实践技能考试--X线、CT、B超、心电图

一、X线

●正常胸片

(1)肺野：正常时双侧肺野透亮度相同。将一侧肺野纵向均分为三等份，称为内、中、外带；又沿第2、4肋骨前缘下端水平划分为上、中、下肺野，共9个区域。

(2)肺门：正位胸片上肺门是两肺野内带的致密影像，由肺动脉、肺静脉、支气管和淋巴组织等组成，主要成分为肺动脉和肺静脉。

(3)肺纹理：正位胸片上自肺门向外周放射状分布的树枝状影，逐渐变细，是肺动脉、肺静脉和支气管的影像。

(4)肺叶：肺叶为解剖学范畴，与肺野概念不同。右肺有上、中、下三个肺叶，左肺有上、下两个肺叶，肺叶由叶问胸膜分隔而成。 　　

(5)肺段：每个肺叶由2～5个肺段组成，右肺有10段，左肺有8段。

(6)纵隔：位于胸骨之后，胸椎之前，两肺之间，上为胸廓入口，下为横膈。纵隔影像的组成由骨性结构(如胸骨、胸椎)和软组织结构(如心脏、大血管、气管＼食管、支气管、淋巴组织、胸腺及纵隔内脂肪)等。在侧位胸片上纵隔一般分为上、中、下及前、中、后9个区域。 　　

(7)横膈：介于胸腹腔之间，呈圆顶状。在正位胸片上分左右两叶，右侧横膈顶一般在第5～6前肋间水平，通常右侧横膈较左侧横膈高1～50px，左侧横膈下有胃底气泡。横膈与胸壁相交构成肋膈角，与心脏相交构成心膈角。

(8)胸膜：分为壁层和脏层胸膜。在正位胸片胸膜不显示，只有在壁层、脏层胸膜反折处或叶间裂部位(如右肺水平裂)胸膜与X线平行，而使胸膜显像为线状致密影。

(9)胸壁软组织：在X线胸片上能显示胸锁乳突肌、锁骨上皮肤皱褶、胸大肌、女性乳房及乳头等软组织阴影。

(10)骨骼：在X线胸片上能显示胸椎、锁骨、肋骨、肩胛骨和部分胸骨，与正常解剖形态完全一致。由于骨骼密度最高，在X线片中为十分清楚的白色影像。

●大叶性肺炎

?一侧肺段、肺野的均匀致密影。中间有肺纹理的

?大叶性肺炎病理上常分为四期：即充血期、红色肝样变期、灰色肝样变期、消散期。

?X线表现为：

?①充血期：常无阳性征象，或仪表现为局部肺纹理增多、紊乱，病变区密度稍显增高。

?②实变期(红色与灰色肝样变期)：大片均匀致密影，以叶间裂为界，边缘清楚，形状与肺叶一致。在实变影中常可显示含气的支气管影，即“含气支气管征”。炎症累及肺段表现为片状或三角形致密影，若累及整个肺叶，呈以叶间裂为界的大片致密影，叶间裂边缘清晰，无移位。

?③消散期：病变开始吸收，病灶密度从边缘开始逐渐变低，呈散在分布的不规则片影，最后可完全吸收或仅留下索条状影。

●小叶性肺炎

?也叫支气管肺炎。

?以支气管分布的小斑片状影

?好发与两肺中下野

?化脓性炎

?小叶性肺炎：又称支气管肺炎。X线表现为病灶常位于两肺下野的中内带，支气管及周围间质炎症表现为肺纹理增多、增粗和模糊；小叶性渗出或实变表现为沿肺纹理分布的散在斑片状影，密度不均，边缘模糊，可融合成较大的片状影。

●液气胸

?右侧肺野外带无肺纹理—气胸

?右肋膈角的弧型影—有液体存在

●胸腔积液

?肋膈角消逝（约ml）

?要与胸膜粘连鉴别-改变体位透视-肋膈角显露

●重度积液

?大量胸腔积液

?肺组织极度压缩

●浸润性肺结核

?锁骨上下斑片状模糊影

?边缘模糊，无明显界限-特征表现

●干酪型肺结核

?右上、中肺野密度不均匀、内有低密度区-有空腔形成—肺TB肺组织干酪化引起

?要与大叶肺炎鉴别

●结核球正侧位

?边缘清楚、光滑球型或结节影，无毛刺、无分叶。有时内部可见点状钙化影。有的周围有散在的结核钙化灶---卫星灶

●中央型肺癌

?右上侧肺门、纵隔旁有阴影同侧肺门增大，似S型---是中心型肺癌引发的肺不张

●周围型肺癌

?右上肺—团块状阴影，边缘有毛刺不平整。

?有的表现分叶状，结节状周围有毛刺影

●梨型心（二狭）

?右心缘彭出，左心缘圆整、心腰丰满呈弧型突出。主动脉尖小---心脏呈梨型

●靴型心（主A狭窄）

?左心尖向左转延长扩大，心腰凹陷

?主A突出

?靴型心

?左心尖向左转延长扩大，心腰凹陷

?主A突出

?靴型心

●普大型心（心包积液）

?普大型

?心包积液

?心影向两侧扩大-对称性的。

●正常腹部平片

?立位

?对称性

?包括：盆腔、腹腔膈下等

●肠梗阻

?立位-阶梯状液平仰卧-扩张的肠管

扩张的小肠区扩张的小肠区—明显扩张

●绞榨性肠梗阻

?可见肠管扩张、积液

?及时外科处理

?下腹部、盆腔肠道里充满气体-假肿瘤征

●乙状结肠扭转

?近端、远断均有扭转点，肠管明显扩张，马蹄状巨大的双腔充气肠袢，圆顶向上

●肠套叠

?右升结肠套入横结肠肝曲

?像杯口状的充盈性缺损

●消化道穿孔

?两侧-膈下游离气体

●泌尿系结石

?肾结石（鹿角型）尿管结石（经输尿管走行）

●正常上消化道造影

?胃、十二指肠、小肠等

?黏膜完整、光滑、无龛影、无钡剂残留

●长骨骨折

?桡尺骨中段骨折桡尺骨青枝骨折（儿童）

注意：必须包含一个关节、拍正侧位片

●胃溃疡

?小弯侧点状-龛影。胃蠕动正常，黏膜光滑无中断

●胃癌

?胃体部胃黏膜连续性中断

?蠕动差

?浸润型胃癌

●溃疡型胃癌

?溃疡型胃癌--胃小弯有不规则的龛影，下方黏膜不规则及有半月征弧影

●十二指肠球部溃疡

?十二指肠球溃疡--球部不规则变形、激惹征-钡不能充盈-间接征象

?正常-球部---三角型

●结肠癌

?结肠癌-（缩窄型）管腔狭窄黏膜破坏、缩窄，（肿块型）也有表现充盈性缺损

二、CT

●肝癌

?肝癌-平扫--左叶有一低密度区（须做增强）

?肝癌--增强扫描--密度增强，似主A.

●急性胰腺炎

?急性胰腺炎--胰周、肾周、脾周有积液。胰边不光滑。

●肝脏破裂

?肝破裂（左右叶分离，间隙有大量液体-血）

●脾破裂

?脾破裂：脾周围出血、积血情况。

●肾破裂

?肾破裂：左肾边缘模糊不清，周围有积液。

●肾囊肿

?肾囊肿平扫：左肾低密度影表面光滑，鉴别-增强扫描不强化。

●肾癌

?肾癌增强扫描：右肾结节影强化，动脉期

?肾癌增强扫描后期：右肾结节影密度变淡，静脉期

●胆囊结石

?胆囊结石:胆囊内有一高密度影，胆囊壁增厚,阳性结石

●肾结石

?肾结石：肾盂内有一高密度影，阳性结石

●急性胆囊炎

?急性胆囊炎:胆囊增大，壁增厚大于3mm，边缘模糊不清.

●肝多发性囊肿

?肝多发囊肿：低密度灶表面光滑，内有液体，增强扫描不强化

●肝硬化

?肝硬化:肝脏表面凹凸不平，实质密度不均。脾脏明显增大。

●周围型肺癌

?肺癌-周围型，肺周块影，边不规则，近胸膜处有毛刺影。

●颅骨骨折

?颅骨骨折:左额部颅骨凹陷性骨折，脑内有出血、气体

●硬膜外血肿

?硬脑膜外血肿：左颞部颅内有凸透镜影、颅中线向右侧移位）

●硬脑膜下血肿

?硬脑膜下血肿:左颞部颅内有凹面的新月型影、颅中线向右侧移位

●脑出血

?脑出血：左基底结区有高密度影，上方低密度影-水肿，侧脑室受压。

●脑梗死

?脑梗死:左侧颞顶部低密度影

三、B超

●肝硬化

?肝硬化:肝表面不光滑、周有液性暗区、肝实质回声不规则、门静脉增宽。

●胆囊炎及结石

?胆囊炎及结石：胆囊肿大“双边征‘-胆囊炎，胆囊颈有弧型强回声--结石。

●胆囊结石

?胆囊结石：胆囊内多个团状强回声结节，后方有明显的声影-透声减弱。

●肾结石

?肾结石：左肾窦内有弧型强回声，后方有明显的声影。

●肝囊肿

?肝囊肿：肝内出现圆形无回声结节，内壁光滑，后方透声影增强--有液体。其他部分实质均匀

●急性胰腺炎

?急性胰腺炎：胰腺弥漫增大，回声减低，胰管未见扩张。

●肾囊肿

?肾囊肿：肾内出现圆形无回声结节，内壁光滑，后方透声影增强--有液体。其他部分实质均匀。

●前列腺增大

?前列腺增大：膀胱后可见大的前列腺，内有结节状强回声--钙化影.

●子宫内膜异位症-巧克力囊肿

?巧克力囊肿：子宫一侧看到椭圆型的无回声，其内可见细小的点状光点。

●卵巢囊腺瘤

?卵巢囊腺瘤：卵巢内见到椭圆型的无回声灶，其内可见乳头状实性结节表面欠光滑。

●卵巢囊腺癌

?卵巢囊腺癌：卵巢内见到椭圆型肿物，其内可见乳头状实性结节表面欠光滑的强回声，也可见液体的无回声区。

●肝细胞肝癌

?肝细胞肝癌：肝前叶一侧看到椭圆型的低回声结节，其内表光滑，内部结节欠均匀。

?肝细胞肝癌彩超示：病灶内部血流丰富。

●膀胱癌

?膀胱癌：膀胱左后壁看到菜花样肿物，边界于膀胱壁分界不清。

?膀胱癌彩超：菜花样肿物内血流丰富。

●肾癌

?肾癌:肾皮质内可见稍高回声的结节，内部回声均匀，局部被膜稍有隆起。

?肾癌彩超：病灶周围环状血流丰富

四、心电图

●正常心电图

1.窦性心律，心房率=心室率，心率：60-次/分PR

2.P波0.11s，可以有双峰，但峰距应0.04s，电压不超过0.25mv

3.P-R间期正常在0.12-0.20s之间，QRS波群应在0.06-0.10s之间

4.ST-T无异常偏移，异常压低常为冠心病表现，异常抬高常为心梗表现

5.T波正常应与主波方向一致，在I、II、V5、V6导联均应直立。

6.U波出现或增高常是低血钾的表现

7.I、III导联主波一致向上为电轴不偏，I导主波向下，III导向上(右偏)；I导向上，III导向下（左偏）

●房性期前收缩（房早）

　　1、提前出现的P－QRS-T波群。

　　2、房性的异位P波与窦性P波不同

　　3、P－R间期≥0.12S

　　4、包括早搏在内的两个窦性P波间期短于窦性P－R间期的两倍，称为不完全代偿间歇

●室性期前收缩（室早）

　　1、提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限0.12S，其前无P波，继发S-T段与T波和主波方向相反。

　　2、联律间期恒定

　　3、代偿间期完全

　　4、室早可以孤立或规律出现、形成二联律（左图上）、三联律、成对室早（左下图）。

　　5、在同一导联内若出现不同形态的室早为多形或多源性室早。

●窦性心动过速

　　1、频率次／分

　　2、其他波型值在正常范围内。

●窦性心动过缓

　　1、频率60次／分

　　2、其他波型值在正常范围内

●阵发性室上性心动过速

　在无法判定房性和交界性心动过速时的统称。

　　一系列快速整齐的QRS波群（～次/分），QRS波群时间、形态正常，如合并室内阻滞、预激或室内传导差异，则QRS增宽变形，应与室速鉴别。

　　1、心室律～次／分，节律规则。

2、QRS波群形态时间正常（差传除外）

　　3、逆行P波（在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR直立）

4、起始突然，常由一个房早触发，下传的P-R间期显著延长。

●心房纤维颤动（房颤）

　　1、P波消失，代之以大小不等的f波代替，频率～次／分。

　　2、心室律极不规则（R-R间期绝对不规则），频率～次／分。

　　3、QRS波群大部分正常。如宽大畸形为室性差传

●Ⅰ°房室传导阻滞

　　P－R间期超过正常最高限度（正常P－R间期的长短与心率、年龄有关），一般＞0.20秒。

●II°Ⅰ型房室传导阻滞

　　又称文氏现象，P－R间期逐渐延长，直至脱落一个R波后，P－R间期缩短，继之又延长，周而复始。

●II°II型房室传导阻滞

　　在规律的P-P间距中突然出现一个长间歇，这一长间歇恰等于正常窦性P-P间距的倍数。

●III°房室传导阻滞

　　1、P－P间期相等，R－R间期相等。

2、P与R无固定时间关系（P－R间期不等）

　　3、心房率快于心室率

　　4、QRS正常，表示心室起搏点在交界区；QRS增宽变形，表示起搏点在心室。

●右心房肥大

　　1.Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波高尖，电压≥0.25mV。

　　2.常见于肺心病，该P波又称“肺型P波”。

●左心房肥大

1.P时间0.11秒，P双峰、峰距0.04秒。

2.该类型P波常见于二尖瓣狭窄，又称“二尖瓣P波”　

●右心室肥大

1、电轴右偏。

2、右室高电压：

RaVR0.5mv

RV11.0mv

RV1+SV5＞1.2mV

3、ST-T继发改变,QRS波宽度形状正常。

●左心室肥大

1、电轴左偏

2、左室高电压

RV5＞2.5mV　RV5+SV13.5mV（女）；RV5+SV14.0mV（男）　RⅠ+SⅢ2.5mV　

RaVL1.2mV

3、ST-T继发改变,QRS波宽度形状正常。

●心肌缺血

当心室肌某一部分发生缺血时，将影响复极过程，产生ST－T改变（常为异常压低）和/或T波倒置(与主波方向不一致)

●心肌梗塞急性期

1.异常Q波+损伤型ST抬高。

2.T波可直立或逐渐倒置。

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