经典病例高血压病二尖瓣口血流频谱E
作者：杨娅，王佳洁
单位：首都医科医院（王佳洁：联合培养研究生）
患者，男性，55岁。
头晕、头疼16年，阵发性胸闷、心慌2周。
16年前(年)无明显诱因出现头晕、头疼等症状，无心慌、胸闷及腿软乏力。当时于外院就诊：血压/90mmHg。服用寿比山等降压药，测血压-/70-80mmHg，头晕、头痛等症状缓解。年因无自觉不适，自行停服降压药，之后未测血压。1周前开始出现阵发性胸闷、心慌，饱餐或爬4层楼后明显。就诊于我院：血压/mmHg。服用降压药后测血压-/60-80mmHg,心慌、胸闷等症状缓解。
身高cm，体重70kg，体重指数25kg/㎡，腹围90cm。血压/mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；双下肢无水肿；神经系统检查未见异常。
左室壁对称性增厚，室间隔厚度12.8mm，左室后壁厚度12mm；（图1，图2，图3）
左房稍大，其余心腔大小基本正常（左室舒末内径53mm，LA41mm）；
心功能测量：EF63%，FS38%；
二尖瓣口血流频谱E60cm/s，A波48cm/s，E/A=1.25；（图4）
CDFI：主动脉瓣舒张期见少量反流信号。（图5）
图1高血压病：左室长轴切面显示室间隔与左室后壁呈对称性增厚
图2高血压病：左室短轴切面显示左室壁向心性肥厚
图3（动态）高血压病：左室短轴切面显示左室壁向心性肥厚
图4高血压病：二尖瓣口血流频谱E/A1
图5高血压病：主动脉返流
问题1：患者二尖瓣口血流频谱E/A1，舒张功能正常吗？
解答：从图像看，患者左室壁明显增厚，已有明显的结构改变。单纯从二尖瓣口血流频谱E/A比值不能判断舒张功能是否受损。需要进一步通过组织多普勒评估。
进一步检查二尖瓣环前叶瓣环组织多普勒，显示e’3.8cm/s，a’4.3cm/s,e’/a’＜1，E/e’=15.8。（图6）
图6高血压病：二尖瓣环的组织多普勒频谱e’/a’1（假性充盈正常）
问题2：患者二尖瓣口血流频谱E/A1，E/e’=15.8，舒张功能正常吗？
解答：舒张功能减低，II级。
该患者尽管二尖瓣口血流频谱E/A1，已伴有左室壁增厚，可能存在假性正常化。需要结合二尖瓣环还组织多普勒进一步评估。通过组织多普勒测量，E/e’≥15，提示左心室充盈压升高，存在舒张功能减低。
超声心动图提示：
室间隔与左室后壁对称性增厚
主动脉瓣返流（轻度）
左室舒张功能减低（II级）
高血压病有明确的高血压病史，导致的心脏改变主要为室壁增厚和功能异常。鉴别时主要与导致左室壁增厚的疾病相鉴别。
肥厚型心肌病：左室壁肥厚更明显，室壁厚度多大于15cm，且多为非对称性；也可呈对称性。其心肌回声不正常，心肌回声呈斑点增强且不均匀，应与之鉴别。
左室流出系统狭窄：亦可导致左室壁增厚，需要仔细探查流出系统，寻找病因。
左室肥厚；主动脉返流（轻度）；左室舒张功能减低（II级）
（结合临床考虑为高血压病心脏改变）
本例患者高血压病史明确，血压未能很好控制。超声心动图表现典型，包括左室壁肥厚和舒张功能减低。
左室舒张功能的评价是本病例的重点。患者二尖瓣口血流频谱E＞A，E/A比值为1.25，不能简单地认为左室舒张功能正常，结合左室壁肥厚和左房扩大，应考虑存在舒张功能异常。进一步探测二尖瓣环前叶瓣环组织多普勒e’/a’＜1，计算二尖瓣口血流频谱E与二尖瓣环前叶瓣环组织多普勒e’的比值E/e’为15.8，≥15，提示左心室充盈压升高，存在舒张功能减低。如单纯通过E/e’比值看，≥15应该是舒张功异常III级。但此患者收缩功能正常，E/e’略大于15，综合分析考虑为舒张功异常II级（假性充盈正常）。
详细的判断应根据指南更多的参数如DT、LA容积、肺静脉Ar，Valsalva实验等分析。
左室舒张功能异常分级
通常我们见到较多的是收缩功能障碍的心力衰竭，但随着对疾病认识的深入，有相当一部分心力衰竭患者属于左室收缩功能正常的心力衰竭，亦称舒张性心力衰竭（diastolicheartfailure，DHF）。作为一种进行性疾病，从无症状到出现临床症状需历经长达十余年的心力衰竭事件链。早期识别心力衰竭危险人群，给予临床评估、药物干预，可减缓或中止心力衰竭进程，降低致残率及致死率。一项大型的流行病学研究报道，舒张功能异常的划分方案是预测全因死亡率的重要指标。舒张功能异常的分级方案为轻度或I级（松弛受损型）、中度或者II级（假性正常化）、重度（限制性充盈）或III级。超声心动图可以根据二尖瓣口血流频谱、组织多普勒等参数将舒张功能异常分为以下3级。
轻度舒张功能异常（I级）患者，其二尖瓣E/A比值0.8，DT时间ms，IVRT≥ms，肺静脉血流频谱表现为收缩峰为主（SD）、瓣环e′8cm/s、E/e′比值8（室间隔和侧壁）。采用负荷试验能够检出此类患者舒张功能储备降低。血容量减少的正常人可出现二尖瓣血流E/A比值减低而二尖瓣环组织多普勒速度正常，因此E/A比值0.8这一指标并不能普遍用于舒张功能异常的判断。多数情况下，除非存在严重的心肌松弛性异常，如长期高血压或肥厚型心肌病，否则E/A比值0.8时，平均LA压力一般不增高。
在中度（II级）舒张功能异常的患者中，二尖瓣口E/A比值介于0.8～1.5之间（假性正常化），Valsava动作时E/A比值降低≥50%，E/e′比值介于9～12之间，并且e′速度8cm/s。其他的支持参数包括Ar30cm/s以及S/D比值1。某些中度舒张功能异常的患者仅有LV舒张末期压力升高(即LA平均压正常)，可通过Ar-A持续时间≥30ms来识别。中度（2级）舒张功能异常表明心肌松弛性受损合并LV充盈压轻度-中度升高。
重度舒张功能异常（III级）时，LV充盈受限，表现为E/A比值2、DT时间ms，IVRT≤60ms、收缩期充盈分数≤40%、二尖瓣血流A波时间短于Ar间期、平均E/e′比值13（或者室间隔E/e′比值15以及侧壁E/e′比值12）。治疗有效的患者其LV限制性充盈可以恢复到松弛异常的状态（IIIa级），治疗无效的患者则仍然维持在限制性充盈的状态（IIIb级）。后者为一种不良征兆，往往预示着心脏发病和死亡的高风险性。然而，IIIb舒张功能异常的诊断不能仅凭一次检查，而应在最佳治疗方案后依据一系列的检查做出结论。2级和3级舒张功能异常患者LA容积增加，而1级舒张功能异常以及亚临床病变患者的LA容积通常在正常范围。
值得提及的是，即使在无症状患者中，1级舒张功能异常患者的3～5年死亡率比舒张功能正常者高5倍。评价舒张功能时应考虑患者的年龄和心率因素（心率加快时，二尖瓣E峰、E/A比值以及瓣环e′减低）。对无心脏病病史的老年人，诊断1级舒张功能异常时尤应谨慎。因为多数60岁以上无心脏病病史的人群也可出现E/A比值1和DTms，因此在没有其他心血管病变征象（如LV肥厚）的情况下，这类测值在这一年龄组中可视为正常。
高血压合并主动脉关闭不全强调血压的控制。血压高时心脏的后负荷增加，在主动脉关闭不全的情况下，血压的升高会使主动脉反流的血液增加，加重主动脉关闭不全程度，使左室舒张末期容积增加。如果情况进一步恶化，将会发生左室肥厚和扩大，甚至是左心衰。
本例患者高血压病史明确，血压未能很好控制。超声心动图表现典型，包括左室壁肥厚和舒张功能减低。
本病例的重要启示是重视高血压患者舒张功能的评估。不能减低根据二尖瓣口血流频谱的E/A比值来判断，尤其是已有左室壁的肥厚患者，舒张功能多减低，应结合心脏的解剖结构的变化、二尖瓣口血流频谱、二尖瓣环组织多普勒、肺静脉血流频谱的多项参数综合评估。
随着社会的发展，人们生活方式的改变，高血压病人群越来越多。高血压是世界最常见的心血管疾病，也是最大的流行病之一，常引起心、脑、肾等脏器的并发症，严重危害着人类的健康，因此提高对高血压病的认识，对早期预防、及时治疗有极其重要的意义。
有明确的高血压病史，需评价左心室壁厚度、运动幅度、左心室重构状况及功能。临床表现有变化或需要指导药物治疗时，评价并随访左心室大小和功能。心电图或其他检查已发现左心室壁肥厚，需进行病因鉴别。无症状高血压病人的左心室大小和功能的长期随访观察。
