正常成人二尖瓣瓣口面积为4～6cm2。当瓣口面积2.0cm2时，即发生有意义的血液动力学改变。瓣口面积减小至1.5～2.0cm2属于轻度狭窄，1.0～1.5cm2属于中度狭窄，瓣口面积1.0cm2时属于重度狭窄。当严重狭窄时，左心房压需高达20～25mmHg(1mmHg＝0.kPa)才能使血流通过狭窄的瓣口。升高的左心房压会导致肺静脉及肺毛细血管压升高，从而发生劳力性呼吸困难。当左心房压超过30mmHg时，出现呼吸困难、咳嗽、发绀等临床表现。值得注意的是，年美国心脏协会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)心脏瓣膜病指南中并未再提出以上分级，而是根据二尖瓣瓣口面积的大小，将二尖瓣瓣口面积≤1.5cm2定义为"严重狭窄"，因为这种情况通常表示在正常心率时二尖瓣跨瓣压力梯度5～10mmHg。当二尖瓣瓣口面积≤1.0cm2时则为"极其严重狭窄"。该指南同样提出了二尖瓣狭窄的疾病进展分期(表1)。

虽然药物治疗可以减轻症状，但是并不能解除狭窄瓣膜对血流的阻碍。因此，之前很长一段时间二尖瓣分离术和人工瓣膜置换术是纠正二尖瓣狭窄的常用方法。年日本学者Inoue等首次报道经皮球囊二尖瓣成形术(percutaneousballoonmitralvalvuloplasty，PBMV)，此后年Lock等报道应用聚乙烯球囊导管扩张二尖瓣狭窄取得成功，微创技术治疗二尖瓣狭窄得以迅速发展成熟。我国自年首次应用经皮球囊成形术治疗风湿性二尖瓣狭窄至今已有30年历史，无论是技术还是器械均已成熟。中华医学会心血管病分会结构性心脏病学组在近年临床医学证据的基础上，结合我国的临床实践，对这一领域的治疗决策、治疗方案、特殊患者处理、围手术期药物治疗、二级预防等问题进行了全面讨论。参考年、年和年新近发布的国际相关指南，择其更新的重要学术内容，达成共识，编写了年中国PBMV指南。

本指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式：

Ⅰ类：指已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。

Ⅱ类：指有用/有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。

Ⅱa类：有关证据/观点倾向于有用/有效，应用这些操作或治疗是合理的。

Ⅱb类：有关证据/观点尚不能被充分证明有用/有效，可以考虑应用。

Ⅲ类：指已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。

对证据来源的水平表述如下：

证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。

证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。

证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究、注册研究。

PBMV的选择

1PBMV适应证

年ACC/AHA指南中指出，如果需要干预的二尖瓣狭窄患者没有左心房血栓或者中、重度的二尖瓣反流，而且瓣叶情况良好，应该优先选择PBMV。对于无症状的患者，PBMV的主要适应证为中、重度的二尖瓣狭窄(二尖瓣瓣口面积≤1.5cm2)，同时伴有休息或运动时存在肺动脉高压的证据；如果近期计划怀孕或者行非心源性外科手术的，也可考虑行PBMV。年欧洲心血管协会的指南中有相似的推荐。此外，因高龄或者手术风险极大而不能行外科手术的患者，或者瓣叶严重畸形的患者，如果左心房没有血栓且二尖瓣没有中、重度反流，可选择PBMV作为一种姑息疗法。虽然PBMV通常适用于慢性症状性患者，但是在一些紧急情况下，比如心脏骤停、心源性休克或者急性肺水肿可行PBMV。

根据我国的实际情况，在国外相关指南的基础上，我们修订出我国PBMV的适应证(表2)。

2PBMV禁忌证1．左心房存在血栓；

2．中、重度二尖瓣反流；

3．合并严重的主动脉瓣疾病、严重的器质性三尖瓣狭窄、严重的功能性三尖瓣反流合并瓣环扩大；

4．合并严重冠状动脉疾病需冠状动脉旁路移植术治疗；

5．严重瓣膜钙化或者交界处钙化。

3PBMV疗效预测

Wilkins超声心动图评分(超声积分，表3)是应用最为广泛的用来评价二尖瓣形态学特征的技术，可用于评价PBMV即刻和随访效果。超声积分≤8分的患者行PBMV取得即刻以及远期良好效果的可能性大。

表3中4项标准每项得分1～4分，最高可得16分。

PBMV操作技术

1术前准备

常规病史及体检，房颤患者心室率控制在平均心室率≤次/min，超声心动图评价二尖瓣瓣膜形态、功能、瓣口大小及左房是否存在血栓。对于心房颤动或怀疑有左房血栓的患者，术前应行经食管超声检查。所有患者术前均要完成常规心电图、胸部X线及相关实验室检查，并签订术前知情同意书。

2操作步骤1器械准备：

血管穿刺针、cm长的"J"型导丝、二尖瓣球囊导管、房间隔穿刺针(Brockenbrough穿刺针)、房间隔穿刺配送鞘(Mullin鞘)、左房盘状导引钢丝、弹性左心房导引导丝(Stylet)、房间隔扩张器、压力监测仪等。

2心导管检查：

常规消毒腹股沟区，局麻下穿刺股动、静脉，经股静脉行右心导管检查，测量多部位血氧饱和度、肺动脉压、肺毛细血管楔压、心排血量等，必要时做右房造影，以观察三尖瓣环、左房及主动脉根部相对解剖关系。经股动脉送入5F或6F猪尾导管行左心导管检查测量左室舒张末压，计算出二尖瓣跨瓣压差，并连续监测左心室压力。必要时做主动脉或左室造影，以观察瓣膜反流程度及监测股动脉血氧饱和度。

3房间隔穿刺：

经股静脉送入0.mm"J"型导丝(cm长)至上腔静脉，沿导丝导入Mullin鞘至上腔静脉，撤出导丝，在透视下经套管送入Brockenbrough穿刺针，针尾端保留1cm在套管外，使针尖始终在套管内。针尾指针指向时钟4～5点的角度，在透视下回撤全套装置达恰当穿刺点。

房间隔穿刺点确定方法通常有3种：

(1)Ross法：后前位下利用导丝将Mullin鞘导入上腔静脉，送入Brockenbrough穿刺针至上腔静脉处，然后缓慢回撤到右心房的同时顺时针方向旋转指向左后方向；继续向下缓慢回撤时可见穿刺针头端滑进卵圆窝，透视下表现为穿刺针头突然向脊柱左侧移动，此为"跳跃征"，提示穿刺鞘管已就位于卵圆窝。

(2)Ross改良-右前斜位法：在后前位中增加右前斜位(40°～50°)，是为了更好地判断穿刺针的方向，避免穿刺针方向超前刺入主动脉，或过后刺破右心房游离壁，为了保证安全，需要行主动脉根部造影。

(3)右心房造影指导房间隔穿刺点定位法：将房间隔穿刺导管或右心导管放置于右心房中下部水平，合并有三尖瓣重度反流或者中、重度肺动脉高压时建议置于肺动脉内，将20～30ml的造影剂(建议非离子型碘造影剂)手工快速注射，直至左心房显影，将左房影进行水平上下、左右平均画2条线(形成"井"字型)，取左下交叉点为房间隔穿刺点(巨大左房，适当向操作者左下方移位)。

确定穿刺点后，套管尖端抵住房间隔卵圆窝处，推入穿刺针，有轻微突破感，经穿刺针回抽有血液，注入造影剂可见左房顶部或测压证实针尖在左房，固定穿刺针，轻轻将房间隔穿刺套管旋入左房，撤出穿刺针，经套管送入左房引导导丝，退出房间隔穿刺套管，再经外周静脉注入肝素(50～U/kg)，术中监测全血激活凝血时间(ACT)，使之数值维持s。

4球囊导管操作方法：沿左房盘状导引钢丝送入14F房间隔扩张器，扩张皮肤软组织、静脉入口及房间隔穿刺口，撤出扩张器，沿左房盘状导引钢丝送入二尖瓣球囊导管，当球囊送入左房后，撤出金属延伸管及左房盘状导引钢丝，经球囊内腔管测左房压。经球囊导管插入Stylet，将球囊前部少量充盈，共同向前推送整个系统使球囊前端达到二尖瓣口，逆时针旋转Stylet，并轻轻回撤，将球囊送入左心室。一旦球囊进入左心室，轻微前后移动球囊导管，确保未穿越腱索。经球囊导管侧孔注入少量稀释后的造影剂将球囊前部充盈，此时轻轻回撤球囊导管将球囊腰部卡在二尖瓣瓣口，并快速注射已稀释好的造影剂，待球囊导管的腰部完全充盈后快速回抽球囊内液体，同时轻轻回撤球囊导管使其滑退至左心房。

但在一些特殊情况下，比如左房巨大或房间隔穿刺点位置较高时，通过上述方法球囊导管不能顺利送至左心室时，需要采取顺时针旋转Stylet，在肺静脉前部向后旋转球囊导管，使导管抵在左房的后下壁并形成支点，使球囊顶端由后向前，指向二尖瓣瓣口，进一步向二尖瓣环前送部分充盈球囊，轻微前后移动，将球囊送入左心室。

如果二尖瓣球囊导管无法通过严重狭窄二尖瓣口，可考虑建立股静脉-右心房-左心房-左心室-主动脉-股动脉轨道，有利于球囊导管通过二尖瓣进行有效扩张。

5球囊直径的选择：

球囊直径(mm)＝身高(cm)/10＋10，可作为球囊扩张终点直径。

6球囊扩张有效性判断：

(1)心尖区舒张期杂音减轻或消失；(2)左心房平均压≤11mmHg；(3)跨瓣压差≤8mmHg为成功，≤6mmHg为优；(4)心脏超声提示瓣口面积达到1.5cm2以上为成功，≥2.0cm2为优。

7停止扩张的标准：

(1)交界处完全分离；(2)瓣口面积1cm2/m2体表面积，或瓣口面积≥1.5cm2；(3)出现二尖瓣反流，或反流增加25%。

PBMV后的处理1药物管理1抗凝：

房颤患者(阵发性、持续性或者永久性的)建议长期服用华法林抗凝，监测国际标准化比值(INR)，维持INR在2.0～3.0之间。

2其他药物治疗：

如果PBMV后仍然有症状，可尝试以下药物治疗。

(1)利尿剂：利尿剂治疗和饮食限盐对改善症状十分重要，PBMV后症状缓解不明显者，建议长期口服利尿剂，需定期检查电解质。

(2)β受体阻滞剂：β受体阻滞剂可显著降低二尖瓣狭窄患者的心室率和静息时的心输出量，进而降低跨瓣压、肺毛细血管楔压和平均肺动脉压。

(3)地高辛：由于多数二尖瓣狭窄患者仍保留有左室收缩功能，因此地高辛在二尖瓣狭窄患者中的作用有限。对于合并有收缩性心力衰竭的患者，地高辛可改善症状。地高辛在控制二尖瓣狭窄合并快速房颤患者的心室率方面可能是有效的，但是不推荐作为一线药物使用。

2二尖瓣再狭窄预防

二尖瓣再狭窄定义为随访时二尖瓣瓣口面积1.5cm2者，或随访时首次PBMV后二尖瓣瓣口面积所获得的增加值缩小了50%以上；二尖瓣瓣口面积10年随访缩小变化趋势可参考以下公式：二尖瓣瓣口缩小面积(cm2)＝0.11×随访时间(年)＋0.。

二尖瓣狭窄成功PBMV后再狭窄的发生是时间依赖性的，根据随访时间的不同，再狭窄的发生率为4%～40%不等。Palacios等发现超声心动图评分和房颤是再狭窄的预测因子，超声心动图评分8分的患者中10例有7例发生再狭窄，而在评分≤8分患者中，再狭窄率仅仅为4%(27例患者中1例再狭窄)。在另一项有例患者参与的临床长期随访研究中发现，PBMV后即刻二尖瓣瓣口面积和交界处二尖瓣反流或者撕裂也是再狭窄的独立预测因子。PBMV后即刻二尖瓣瓣口面积1.8cm2是术后5年内再狭窄和临床事件最好的预测阈值。术后即刻二尖瓣瓣口面积1.8cm2患者的无事件生存率要远低于≥1.8cm2的患者。

结合二尖瓣狭窄的主要病因，为预防术后再狭窄，我们认为应积极预防风湿活动。PBMV后为防止风湿活动，对这些患者进行风湿热二级预防，可注射苄星青霉素万U，1次/月，遇有青霉素过敏者可考虑使用红霉素口服。预防持续时间为10年或者直至40岁，甚至终身预防。

3随访

对于所有行PBMV的患者，每年应当询问病史、体格检查、行胸部X线片、心电图和心脏超声等检查。

特殊情况下的PBMV(略)

并发症及处理

1房间隔穿刺并发症1心包填塞：

国外文献报道发生率0.6%～5%，国内报道为0.5%～1.5%。少量心包积液可观察生命体征，稳定者可以继续PBMV；中到大量心包积液可引发急性心包填塞，需要立即行心包穿刺减压并保留引流管，穿刺点多位于剑突下；保守治疗稳定后可择期行PBMV。经积极处理心包积液未见明显减少者应及时行外科修补术或同时行瓣膜置换术。

2房间隔缺损：

术中球囊导管由右心房进入左心房，术后房间隔会遗留下直径约3mm的缺损，一般不会对患者产生影响。血氧测量判断PBMV术后的房间隔左向右分流发生率为3%～16%，但是约60%的患者缺损可闭合，持续左向右分流量较小[肺循环血流量/体循环血流量(Qp/Qs)2.0]，患者临床耐受良好。

2二尖瓣反流

Kim等对例成功行PBMV的患者进行了观察随访研究，结果显示12.4%的患者术后出现显著的即刻二尖瓣反流(轻度以上)。大多数二尖瓣反流为二尖瓣交界处反流，非交界处反流主要原因是小叶撕裂或者腱索损伤。二尖瓣反流对患者的8年生存率没有明显影响。但是伴有显著二尖瓣反流的患者有更低的8年无事件生存率(无心源性死亡、二尖瓣置换、二次PBMV、需入院治疗的心衰、栓塞)(48%比83%)。二尖瓣交界处反流患者无事件生存率要高于非交界处反流患者(63%比29%)，二尖瓣置换的概率也要远低于非交界处反流患者(15%比70%)。一旦发生重度二尖瓣关闭不全，应积极强心利尿治疗，在保守治疗无效的情况下，需行外科二尖瓣替换术。

3栓塞

体循环栓塞发生率约1%～3%，以房颤患者发生率较高，但也有窦性心律发生栓塞的报道应引起注意。若无禁忌，无论是阵发性还是持续性房颤，均应长期口服华法林抗凝，使INR维持在2.5～3.0，以预防血栓形成及栓塞事件发生。

疗效评价

1短期疗效：

PBMV早期(即刻)疗效较好。大多数研究报道二尖瓣瓣口面积从严重狭窄的1cm2扩张至2cm2，使左心房的压力得以快速下降。尽管扩张后瓣口面积仍比正常的4～6cm2要小，但是从本质上充分改善了血流动力学(包括降低左心房压力、缩短跨瓣压力阶差、降低肺动脉压力及增加心输出量)。另外一项获益就是改善左房壁的顺应性，在窦性心律下增加左心房的泵血功能，在房颤心律下增加左心房的储备功能。

2长期疗效：

在PBMV12个月后，一些血流动力学参数将持续改善，其中包括肺动脉收缩压的下降和心输出量的增加。在一些患者中肺血管阻力下降并且有正常化趋势。但是，Hernandez等在对例患者的长期随访过程中(7年)发现27%的患者二尖瓣瓣口面积进行性减小(≥0.3cm2)。PBMV后产生的轻、中度二尖瓣反流，81%的患者没有进一步加重，少数加重者通常仅升高一个级别。美国国家心脏、肺和血液研究所(NHLBI)球囊扩张注册研究对例18岁以上的PBMV患者进行了4年的随访研究，发现1～4年的生存率分别为93%、90%、87%和84%。1～4年的无事件生存率(无死亡、无二尖瓣瓣膜手术或者再次PBMV)分别为80%、71%、66%和60%。

随着时间的进展，患者需要再次干预的情况(不管是外科手术还是PBMV)将变得更加常见。在一项平均随访时间为12年，包含例具有良好PBMV后即刻效果(瓣口面积≥1.5cm2，二尖瓣反流中度以下)患者的队列研究中，38%的患者需要再次干预(例外科手术，85例再次PBMV)。20年总的生存率为75%，无外科手术的生存率为46%，而无任何再次干预的生存率为38%。

长期疗效的评估主要依赖于临床、血流动力学及超声心动图的基线水平。心源性休克、心脏骤停及顽固性肺水肿的患者急诊行PBMV的病死率非常高。行PBMV的患者中，影响长期无事件生存率的独立预测因素包括：瓣膜相对完好、心功能正常、较好的NYHA分级[84]。在接受随访的例患者中，满足以上3项独立预测因素中2项的5年无事件生存率为60%～84%，而不满足或仅满足1项的生存率仅为13%～41%。

长期随访研究表明，PBMV后不良事件(包括死亡、需行外科手术治疗、需重复行PBMV)的独立预测因素包括以下几方面：(1)超声评分8分，可能会导致治疗成功率下降或瓣口面积增幅较小；(2)年龄；(3)既往接受过外科瓣叶分离术；(4)NYHA分级Ⅳ级；(5)术后肺动脉压高；(6)术前二尖瓣反流程度≥2级(Sellers分级)；(7)术后二尖瓣反流程度≥3级(Sellers分级)。

该研究发现，在为期12年的随访中，超声评分≤8分的患者生存率为82%，而评分8分的生存率为57%；评分≤8分无事件生存率为38%，而评分8分无事件生存率为22%。

通过以上危险因素我们可以看出PBMV临床疗效在不同人群当中存在差异。发展中国家的研究主要入选人群为年轻人，他们的超声评分更低，因此相比外科瓣叶分离术，其5～10年的无事件生存率远远超过75%。相比之下，北美地区患者群体年龄更大，瓣膜畸形和钙化的程度更重，因此无事件生存率更低。

PBMV与外科手术治疗疗效对比

1PBMV与外科瓣叶分离术

关于PBMV与外科瓣叶分离术临床疗效的对比研究已经在数个随机临床试验中有所报道。PBMV与人工瓣膜置换术的对比研究报道较少。各研究均提示对于适合接受瓣膜成形术的患者，采用PBMV的疗效等同或优于外科手术。

在关于南美和印度年轻人群的随机、前瞻性研究中，对PBMV与外科闭式分离术进行了对比，研究表明经皮介入治疗方法的效果优于外科闭式分离术。

一项入选60例患者的随机性研究，对PBMV与外科直视分离术进行了对比。两者术后即刻效果相似，无明显差异。住院期间两组患者均未出现严重手术相关并发症。但是3年随访时，接受PBMV的患者二尖瓣瓣口面积更大(2.4cm2比1.8cm2)，心功能NYHA分级达到Ⅰ级的患者比例更高(72%比57%)。

一项入选90例患者的研究对PBMV与外科闭式分离术及外科直视分离术进行了对比。研究提示外科闭式分离术的近、远期疗效不理想。PBMV与外科直视分离术术后近期效果相似。7年随访时通过超声测量二尖瓣瓣口面积，测得外科闭式分离术的瓣口面积明显较小，术后再狭窄的比例更高。在远期随访阶段，接受外科闭式分离术的患者，心功能NYHA分级达到Ⅰ级的比例更低，需要再次接受介入治疗的比例更高。PBMV与外科直视分离术远期随访结果无明显差异。

2PBMV与二尖瓣瓣膜置换术联合三尖瓣瓣膜修复术

一项纳入92例中、重度二尖瓣狭窄合并重度三尖瓣反流患者的回顾性研究比较了PBMV和二尖瓣瓣膜置换术联合三尖瓣瓣膜修复术的效果。在57个月的随访过程中，两组中各有2例死亡，PBMV组中出现7例心衰需要外科手术干预；外科手术组重度三尖瓣反流改善为轻度或者消失的比例更高(98%比46%)。这些结果提示在中、重度二尖瓣狭窄合并重度三尖瓣反流的患者中，二尖瓣瓣膜置换术联合三尖瓣瓣膜修复术效果要优于PBMV。如果在此类患者中行PBMV，我们建议在术后数月重新评估术后三尖瓣反流情况，以便了解三尖瓣反流是否改善；如果三尖瓣反流或者右心衰竭持续存在，应该考虑外科手术。

执笔人：孙勇、盛国太

参加指南讨论的专家组成员(按姓氏笔画排序)：于波(哈尔滨医院心内科)；马长生(首都医科医院心脏内科)；马为(医院心内科)；王广义(医院心血管内科)；王诚(医院心内科)；王震(医院心内科)；孔祥清(南京医院心内科)；光雪峰(昆医院心内科)；朱鲜阳(医院心内科)；伍伟锋(广西医院心内科)；孙志奇(医院心内科)；孙勇(哈尔滨医院心内科)；杜鑫(医院心内科)；李华泰(医院心内科)；李奋(上海儿童医学中心心内科)；李贵双(医院心内科)；杨荣(南京医院心内科)；杨毅宁(新疆医院心内科)；邹彤(医院心内科)；沈向前(医院心内科)；宋治远(医院心内科)；宋浩明(医院心内科)；张文琪(医院心内科)；张伟华(医院心内科)；张智伟(医院心内科)；金元哲(中国医院心内科)；周达新(医院心内科)；周裔忠(医院心内科);赵仙先(第二医院心内科)；饶莉(医院心内科)；袁杰(哈尔滨医院心内科)；晋军(医院心内科)；顾虹(首都医院心内科)；高伟(上海儿童医学中心心内科)；盛国太(医院心内科)；郭军(医院心血管内科)；葛均波(医院心内科)；蒋世良(中医院心内科)；韩雅玲(医院心内科)；覃军、曾智(医院心内科)；潘欣(医院心内科)；潘微(医院小儿心内科)；霍勇(医院心内科)

本文来源：节选自《中华医学杂志》

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