2017年欧洲冠心病双联抗血小板治疗指南
年8月26日，欧洲心脏病学会年会（ESC）在西班牙巴塞罗那盛大召开。大会发布了最新的冠心病双联抗血小板治疗（DAPT）指南。让我们一起聚焦指南变迁，指导临床实践。
新指南VS旧指南
新指南的新推荐
首次推荐使用双联抗血小板时长的评分系统
指南推荐使用PRECISE-DAPT和DAPT评分系统帮助更好的决策双联抗血小板的时间（IIb，A）。对于PRECISE-DAPT评分，使用得分图计算分数：分别标记病人每个临床指标的数值，然后画一条垂直线到「得分」轴得出每个临床指标对应的分数，这些分值相加后得到总分数。分值≥25建议短期DAPT（即3～6个月），分值＜25建议标准或长期DAPT（即12～24个月）。对于DAPT评分，将对应指标的正值相加后再减去对应年龄的分值即的总得分，分值≥2建议长期DAPT（即30个月），分值＜2建议标准DAPT（即12个月）。
CHF=充血性心力衰竭；CrCl=肌酐清除率；DAPT=双重抗血小板治疗；Hb=血红蛋白；LVEF=左心室射血分数；MI=心肌梗死；PCI=经皮冠状动脉介入治疗；PRECISE-DAPT行支架植入术后双重抗血小板治疗患者的出血并发症预测；WBC=白细胞计数。
具体推荐等级
1.P2Y12拮抗剂的选择及使用时机
不论既往用药方案如何，若无禁忌，均推荐ACS患者在阿司匹林基础上加用替格瑞洛（负荷量mg，90mgbid维持）。（I，B）
对于行PCI的ACS患者，除非有高致命性出血风险或其他禁忌，均推荐在阿司匹林基础上加普拉格雷（负荷量60mg，10mgqd维持）。包括既往未使用过P2Y12拮抗剂的NSTE-ACS患者和经过谨慎治疗或急需PCI的STEMI患者。（I，B）
对冠脉解剖明确且拟行PCI（包括STEMI）的患者，术前需用P2Y12拮抗剂进行预治疗。（I，A）
对拟行侵入性治疗的NSTE-ACS患者，诊断明确后尽快给予替格瑞洛（负荷量mg，90mgbid维持），不能使用替格瑞洛时予氯吡格雷（负荷量mg，75mgqd维持）。（IIa，C）
对可能行PCI的稳定性冠心病患者，可考虑予氯吡格雷进行预治疗。（IIb，C）
拟行支架植入的稳定性冠心病患者和不能服用替格瑞洛或普拉格雷的ACS患者（包括有颅内出血史和OAC使用指征的患者），推荐在阿司匹林基础上加用氯吡格雷（负荷量mg，75mgqd维持）。（I，A）
对于接受溶栓治疗的患者，推荐在阿司匹林基础上加用氯吡格雷（75岁以下，负荷量mg，75mgqd维持）。（I，A）
权衡缺血与出血风险，拟行PCI的稳定性冠心病患者推荐阿司匹林联用替格瑞洛或普拉格雷，优于氯吡格雷。（IIb，C）
冠脉解剖结构不明的NSTE-ACS患者，不推荐使用普拉格雷。（III，B）
2.口服P2Y12抑制剂之间的转换策略
对于之前服用氯吡格雷的新入院ACS患者，不论其之前服用氯吡格雷的时间和剂量，在入院早期推荐其改用负荷剂量的替格瑞洛（mg）,除非其有替格瑞洛禁忌证。（I，B）
其他情况，如不良反应、药物的耐受性等，也可以考虑更换口服P2Y12受体拮抗剂。（Ⅱb，C）
图1急性期和慢性期口服P2Y12拮抗剂的转换策略
3.DAPT期间最大限度降低出血风险
对有经验的介入医师，推荐选择桡动脉入路进行冠脉造影及PCI。（I，A）
行DAPT的患者，阿司匹林的推荐剂量为每日75～mg。（I，A）
推荐DAPT期间联用PPI。（I，B）
不推荐支架植入术前、后进行常规的血小板功能检测来指导抗血小板治疗。（III，A）
4.拟行PCI治疗的稳定性冠心病患者DAPT时程及植入支架选择
接受PCI的稳定性冠心病患者，不论植入支架类型，均推荐阿司匹林+氯吡格雷的DAPT方案6个月。（I，A）
不论预期DAPT时程长短，均推荐优先选用药物涂层支架。（I，A）
高出血风险（PRECISE-DAPT≥25）的稳定性冠心病患者，DAPT推荐进行3个月。（IIa，B）
植入药物涂层支架的稳定性冠心病患者，DAPT推荐进行6个月。（IIa，B）
植入可吸收支架的稳定性冠心病患者，DAPT推荐进行至少12个月。（IIa，C）
对于有高栓塞风险的稳定性冠心病患者，若对DAPT耐受良好，无出血并发症且出血风险低，可考虑延长DAPT时程至6～30个月。（IIb，A）
对于接受3个月DAPT出现安全性问题的稳定性冠心病患者，DAPT可考虑改为1个月。（IIb，C）
5.接受PCI治疗的ACS患者DAPT时程
植入支架的ACS患者，除非有高出血风险等禁忌证，均推荐阿司匹林+P2Y12拮抗剂的DAPT进行12个月。（I，A）
植入支架的ASC患者，若有高出血风险（PRECISE-DAPT≥25），需考虑在6个月后停用P2Y12拮抗剂。IIa，B）
植入可吸收支架的ACS患者，推荐DAPT至少12个月。（IIa，C）
对于可耐受DAPT、无出血并发症的ACS患者，可考虑延长DAPT达12个月以上。（IIb，A）
对于心肌梗死或高缺血风险的ACS患者，若可耐受DAPT且无出血并发症，推荐阿司匹林联用替格瑞洛（60mgbid）达12个月以上，优于氯吡格雷和普拉格雷。（IIb，B）
图2接受PCI治疗的ACS患者DAPT时程
6.稳定或不稳定性冠心病患者拟行心脏手术时的DAPT策略
评估个体出血和缺血风险，指导CABG时机和抗栓管理。（I，C）
对阿司匹林维持治疗的患者，若需行非急诊心脏手术，建议围手术期继续使用低剂量阿司匹林。（I，C）
对于植入支架后行DAPT的患者，若需进一步行心脏手术，建议术后评估安全后尽快恢复P2Y12拮抗剂直至达到推荐用药时程。（I，C）
对于接受DAPT的ACS患者（NSTE-ACS或STEMI），若拟行CABG，无需口服抗凝剂，推荐术后评估安全后尽快恢复使用P2Y12拮抗剂达12个月。（I，C）
对于正在使用P2Y12拮抗剂的患者，若需行非急诊心脏手术，术前需停用替格瑞洛至少3天，氯吡格雷至少5天，普拉格雷至少7天。（IIa，B）
有心肌梗死病史的高出血风险（PRECESE-DAPT≥25）患者，CABG术后需停用P2Y12拮抗剂6个月。（IIa，C）
近期开始服用P2Y12拮抗剂的患者，推荐心脏手术前行血小板功能检测，以指导手术时机和决策。（IIb，B）
对有心肌梗死或行CABG的高缺血风险患者，若可耐受DAPT，无出血并发症，DAPT可延长至12～36个月。（IIb，C）
7.药物保守治疗的ACS患者DAPT策略
仅接受药物治疗的急性冠脉综合征患者，建议DAPT过程中使用P2Y12抑制剂（替格瑞洛或者氯吡格雷）12个月。（I，A）
替格瑞洛优于氯吡格雷推荐，除非出血风险超过缺血获益。（I，B）
仅接受药物治疗且有高危出血风险（PRECISE-DAPT≥25）的ACS患者，建议DAPT1个月。（II，a）
既往有MI的仅接受药物治疗，处于高缺血风险、能耐受DAPT且无出血并发症的患者，建议在阿司匹林基础上使用替格瑞洛（60mgb.i.d.）12个月，最长36个月。（II，b）
既往有MI且没有接受过支架植入治疗，不适合使用替格瑞洛但是可耐受DAPT的患者，建议在阿司匹林基础上使用氯吡格雷12个月。（II，b）
不建议药物治疗的ACS患者使用普拉格雷。（III，B）
8.有应用口服抗凝药指征患者的双抗治疗时间
拟行冠脉支架植入术的患者，推荐围手术期应用阿司匹林和氯吡格雷。（Ⅰ，C）
对于冠脉支架植入术后的患者，不论植入何种类型支架，推荐阿司匹林、氯吡格雷和OAC三联抗栓治疗维持1个月。（Ⅱa，B）
对于高缺血风险患者（如ACS或其它解剖/操作因素）和推荐阿司匹林、氯吡格雷和OAC三联抗栓治疗可超过1个月，可延长至6个月。（Ⅱa，B）
对于出血风险高于缺血风险的患者，可以考虑应用氯吡格雷75mg/天和OAC双联抗栓代替三联抗栓一个月。（Ⅱa，A）
推荐三联抗栓治疗在12个月后停用抗血小板药物。（Ⅱa，B）
对于有应用VKA指征且同时服用阿司匹林和/或氯吡格雷的患者，应调整VKA剂量使INR维持在目标INR的低限。（Ⅱa，B）
当新型OAC合并阿司匹林和/或氯吡格雷应用时，其剂量为预防卒中的最低有效剂量。（Ⅱa，C）
当利伐沙班合并阿司匹林和/或氯吡格雷应用时，推荐将利伐沙班的剂量从20mgq.d.减为15mgqd。（Ⅱb，B）
三联抗栓治疗中，不推荐将替格瑞洛或普拉格雷与阿司匹林和/或氯吡格雷联合应用。（Ⅲ，C）
9.拟行择期非心脏手术患者的双抗治疗
低出血风险时，推荐围手术期继续应用阿司匹林，术后尽早开始推荐的抗血小板治疗。（I，B）
对于冠脉支架植入术后的择期手术，如阿司匹林可在围手术期维持，至少在P2Y12受体拮抗剂服用1个月后考虑进行。（Ⅱa，B）
替格瑞洛至少在术前3天停用，氯吡格雷至少在术前5天停用，普拉格雷至少在术前7天停用。（Ⅱa，B）
多学科的专家团队应对择期手术前有DAPT指征的病人进行术前评估。（Ⅱa，C）
近期发生过MI或其它高缺血风险事件的DAPT患者，择期手术应推迟至6个月以后。（Ⅱb，C）
如围手术期必须停用口服抗血小板药物，可以考虑应用静脉抗血小板药物过渡，尤其是手术必须在支架植入术后1个月内进行时。（Ⅱb，C）
不推荐在DAPT治疗的第一个月进行择期非心脏手术。（Ⅲ，B）
10.性别因素与特殊人群
推荐在男性和女性患者中使用相似的DAPT种类和时程。（I，A）
在治疗期间出现活动性出血并发症的患者，重新评估DAPT的药物种类、剂量和时程。（I，C）
推荐在糖尿病和无糖尿病患者中使用相似的DAPT种类和时程。（IIa，B）
对于有过支架内血栓形成的患者，尤其无确切原因可循时，应该延长DAPT时间。（IIa，C）
对于下肢动脉疾病患者患者，其DAPT用药时程也应该考虑延长。（IIb，B）
对于接受过复杂PCI术的患者，其DAPT用药时程也应该考虑延长。（IIb，B）
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