⊙作者/赵卉霖

⊙单位/医院

一、二尖瓣解剖

二尖瓣装置包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌等。瓣叶分前后两叶，前叶呈半圆形，占瓣环周长的1/3，无明显切迹，后叶呈长四边形，附着于整个瓣环的2/3，有两个明显切迹。根据Carpentier分区法，将后叶分为三个扇区（P1-P2-P3），将前叶与后叶对应人为划分为三个区（A1-A2-A3）。正常成年人的二尖瓣口面积为4-6cm2。二、二尖瓣反流MR常见原因1.原发性瓣膜MR（二尖瓣解剖结构异常）缺血性乳头肌、腱索功能不全或断裂等；非缺血性退行性变（瓣膜增厚钙化，瓣环钙化）、风湿性心脏病、感染性心内膜炎(瓣膜赘生物、穿孔等)、Barlow综合征（二尖瓣脱垂）、结缔组织病、Marfan综合征（家族性疾病）等。

2.继发性（又称功能性）MR

继发性的MR原因是左室壁的运动异常或整体功能的减低，引起瓣环扩张，瓣叶受限。例如：（1）继发于左心扩大，二尖瓣瓣环的扩张；（2）左室SAM征（收缩期二尖瓣前叶向前移位）等。三、MR程度的评估（需要多个参数综合判断）首先有定性（左心大小、瓣膜形态、反流束CDFI形态、反流束多普勒形态）、半定量（E峰频谱、肺静脉频谱、VC等）、以及定量（EROA、RVol、房室大小）三大类方法。

1.左房、左室大小

轻度MR左房及左室大小正常，中度MR时正常或扩大，重度MR时一般扩大。左心大小正常可排除慢性严重MR。缺点为其他原因也可导致左心扩大，急性严重MR时左心大小也可正常。

2.二尖瓣瓣叶及其附属结构

多切面多角度观察二尖瓣形态，当瓣叶呈「连枷样」运动或乳头肌腱索断裂时常提示可能存在重度MR。最新的指南与原来的不同，其中提出二尖瓣叶的改变对反流评估意义重大，只要存在明确的严重的二尖瓣叶病变，就可以评估为重度反流。如果瓣叶看起来完全正常，则是轻度反流。如果二尖瓣有连伽样运动，85%-90%可引起重度的二尖瓣反流，这是快速评价二尖瓣反流的指标。3.反流束形态、大小（图1）轻度MR常呈小的、中心性反流，没有或者微量血流汇聚；重度MR呈大的血流汇聚，反流束面积占据左房大小＞50%或者偏心性反流束在左房内形成涡流大的血流汇聚撞击室壁。此方法简便、快速，但是受参数设置及血流动力学影响（例如高血压患者有轻度MR时也可出现较大反流面积），偏心性反流或者反流束口形态不规则时偏差很大。图1反流束面积与左房面积4.反流束多普勒频谱CW形态（图2）轻度MR反流束呈抛物线形，辉度低，频谱不完整；中度MR反流束多呈抛物线形，辉度较高；重度MR反流束波形呈三角形，峰值前移，辉度高。缺点为中心性反流比偏心性反流看起来更严重，而且受到增益的影响。图2反流束CW形态5.二尖瓣瓣口舒张早期E峰速度（图3）重度MR舒张期频谱常常E峰＞A峰，且E峰常＞1.2cm/s，E峰＜A峰可除外重度MR。此方法缺点为受左房压，左室松弛性、房颤等影响，而且不适用于严重继发性MR和二尖瓣狭窄等。图3二尖瓣瓣口舒张期频谱6.肺静脉血流频谱（图4）轻度MR肺静脉频谱以收缩期为主；中度MR肺静脉频谱收缩期圆顿；重度MR时收缩期血流反向。收缩期血流反向对重度二尖瓣反流具有特异性。缺点为受左房压以及房颤等影响。图4肺静脉血流频谱7.反流束颈缩宽度VC（图5）方法为多角度多切面观察，当反流束（头、颈、体三部分）可清晰显示时，测定反流束的颈缩部最小宽度。轻度MRVC≤3mm；中度MRVC为0.31-0.69mm；重度MRVC≥7mm。缺点为存在多束反流时不适用，而且VC数值绝对值小，小的测量误差就会造成较大的结果偏差。图5反流束VC测量8.血流汇聚法：PISA(近端等速表面积)法（图6）PISA法可测量有效反流口面积（EROA）、反流容积（RVol）及反流分数（RF）。与主动脉瓣反流AR不同，PISA法是定量MR的重要技术。PISA法原理为血流经过一狭窄瓣口时（瓣膜狭窄或反流等），上游的血液加速会导致血流通过反流口时流速显著加快，当流速超过Nyquist极限速度时出现色彩倒错，可见到围绕反流口的半球形血流加速区。根据连续方程可知，此半球表面的血流速度等于通过反流口的血流速度。PISA法可测量有效反流口面积EROA=2πr2×Va/VmaxMR，反流容积RVol=EROA×VTI，反流分数（RF）=RVol/SV，（Va为Nyquist速度，一般将超声仪调整为30-40cm/s）。一般取心尖四腔切面，使超声束方向与血流方向平行，优化ZOOM血流图像，并降低Nyquist极限速度(15-40cm/s)，调整滚动球获得最佳血流汇聚图像，使汇聚区半球形态轮廓显示清晰，测量反流口至彩色翻转截面的半径（r）。取CW反流频谱测量最大反流速度和速度时间积分（VTI）,仪器会自动给出EROA，RVol。轻度MR反流EROA0.2cm2，中度MR反流EROA为0.2cm2-0.4cm2；重度MR反流EROA≥0.4cm2。轻度MR反流RVol＜30ml/beat，中度MR反流RVol为30-59ml/beat；重度MR反流RVol≥60ml/beat。轻度MR反流RF＜30%，中度MR反流RF为30-49%；重度MR反流RF≥50%。此方法优点为不受其他瓣膜反流的影响。另外未调低Nyquist极限的情况下出现血流汇聚现象提示存在重度的MR。缺点为偏心性反流准确性低，不适用于多束反流。要求血流汇聚的等速半球形态轮廓清晰，受影响因素较多，观察者间差异较大。图6PISA法原理及测量9.心输出量法测定二尖瓣反流量（图7）假定通过二尖瓣的左室流入道血流量等于通过主动脉瓣的心搏量，当没有明显的主动脉瓣反流时，二者之差为二尖瓣的反流。RVol(ml)=SVLVOT–SVMV=2π×(DMV/2)2×TVIMV–2π×(DLVOT/2)2×TVILVOT；EROA=RVol/TVIMR；反流分数RF=RVol/SV。该方法较为繁琐费时，影响因素多,在二尖瓣钙化情况下误差较大。另外，有明显主动脉瓣反流时不适用（此时可以应用肺动脉瓣口计算每搏量）。图7心输出量法测定二尖瓣反流量

四、随访

中度MR每2年随访一次，重度MR每年随访一次。如果重度MR伴左心功能临界减低时，应每半年随访一次。随访内容包括症状、体征、瓣膜反流程度，瓣叶形态改变的进展，瓣环大小，左心大小，左心功能等。重度MR的手术指证有症状且LVEF30%，左室收缩末内径55mm；无症状但LVEF≤60%和/或左室收缩末内径≥45mm。

五、MR严重程度分级（图8、图9）

分级内容和方法前面已经给大家做出了详细的介绍。图8指南给出的MR严重程度分级图片来源：参考文献图9指南给出的评价MR严重程度的方案图图片来源：参考文献如图9所示，例如一个病人有小而且窄的中心性反流，VC≤3mm，PISA测量r≤3mm，二尖瓣瓣口血流频谱以A波为主，CW频谱较暗淡或者不完整，左心大小正常。以上6条满足至少4条，那么是轻度MR，如果不是则需要进行定量分析，根据RVol、RF、EROA进行判断。参考文献：[1]ZoghbiWA,AdamsD,BonowRO,etal.Re

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