二尖瓣关闭不全（MitralInsufficiency，MI）急性发病多因腱索断裂、瓣膜毁损或破裂、乳头肌坏死或断裂以及人工瓣膜替换术后开裂，可见于感染性心内膜炎、急性心肌梗死、穿通性或闭合性胸外伤及自发性腱索断裂。慢性发病多以风湿热造成的瓣叶损伤所引起者最多见，约占全部MI患者的1/3，且多见于男性；其次是冠心病患者心梗导致腱索或乳突肌缺血断裂引起二尖瓣脱垂；少见原因包括先天性二尖瓣瓣叶裂、扩张型心肌病、高血压病、马方综合征、慢性肾功能衰竭和继发性甲状腺功能亢进的患者易引起慢性MI。MI临床表现主要分为急性症状和慢性症状。急性发病，轻度反流仅有轻微劳力性呼吸困难；重度反流（如乳头肌断裂），短时间内出现急性左心衰，甚至心源性休克。慢性发病，轻度MI病人可长期没有症状，当左心功能失代偿时，病人出现乏力、心悸、胸痛、劳力性呼吸困难等因心排血量减少导致的症状，随着病情加重，出现端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难甚至急性肺水肿，最后导致肺动脉高压，右心衰。心尖部收缩期杂音是MI最主要的体征，典型者为较粗糙的全收缩期吹风样杂音，多向腋下及左肩胛间部传导，后瓣受损时可向心底部传导。二尖瓣脱垂时只有收缩中晚期杂音、P2亢进。其他如心尖搏动增强，向下移位，心尖区抬举样搏动及全收缩期震颤。患者合并肺水肿或右心衰时，出现相应体征。急性发病胸片示心影正常或左房轻度增大。慢性发病可见左房、左室扩大、肺淤血、间质肺水肿征，可见二尖瓣环和瓣膜钙化。超声心动图为主要诊断和检查措施，可确诊并评估二尖瓣反流(MitralRegurgitation，MR)程度。慢性MI患者随着病程的延续、年龄的增加、器质性MI与功能性MI患者左心室功能、结构改变不断加重，最终出现心力衰竭而死亡。6％的重度MI患者预期寿命小于1年，即使没有出现明显的心功能失代偿症状，这些患者5年生存率也仅50％。虽然外科有创干预仍然是瓣膜性心脏病管理指南推荐的MI标准干预术式，但是高龄、复杂临床合并症等因素使得至少50％的患者无法耐受体外循环及外科二尖瓣修复/置换术，仅能依靠药物控制症状而无法延续生命。由此促生的微创二尖瓣介入修复术为外科高危/禁忌的慢性MI患者带来了新希望。

近年来，一种基于二尖瓣叶“缘对缘”外科修复技术原理的经导管二尖瓣修复术——Mitraclip取得较大进展。Mitraclip微创手术是在全麻状态下，使用特制的二尖瓣夹合器，经股静脉进入、穿刺房间隔、进入左心房及左心室，在三维超声及DSA引导下，使用二尖瓣夹合器夹住二尖瓣前、后叶的中部，二尖瓣在收缩期由大的单孔变成小的双孔，减少二尖瓣返流。若对二尖瓣夹夹和部位不满意，可重复进行回收再调整，且不会对瓣叶造成明显损伤。

Mitraclip发展历史

Mitraclip是基于年意大利心外科医生DrOttavioAlfieri首创了外科二尖瓣缘对缘修补术，是通过二尖瓣游离缘的缝合，使二尖瓣形成一个有双口的瓣膜，减少瓣口总面积的同时，固定瓣膜前后叶，防止二尖瓣收缩期前移，有效缓解了MI，在退行性和功能性MI患者中均被证实有效（图1二尖瓣叶“缘对缘”外科修复原理A2与P2缝合）。90年代，土耳其裔美国心外科医生Dr?Z在Alfieri思路下申请了二尖瓣夹合术（Mitraclip）专利，年被雅培公司收购。DrOttavioAlfieri在年首次进行了动物实验。同年Mitraclip系统由St.Goar教授(图2为首例实施Mitraclip手术医生DrFredSt.Goar及期团队)首次给一位墨西哥裔女性患者实施Mitraclip术。年，Mitraclip技术通过欧洲CE认证，并在欧洲、土耳其等多地上市。年，Mitraclip被FDA批准用于器质性MI患者。年我国开展首例Mitraclip术于。截至年7月，世界上已经有超过5万名患者接受过Mitraclip的治疗。欧美多项临床试验已证实经导管二尖瓣夹合术在退行性MI中的安全性及可行性，年ACC/AHA瓣膜性心脏病指南已将Mitraclip作为药物治疗无效的症状性器质性MI患者的IIB类推荐。年3月18日FDA正式批准Mitraclip用于功能性MI患者。

图1二尖瓣叶“缘对缘”外科修复原理（A2与P2缝合）

图2为首例实施Mitraclip手术医生DrFredSt.Goar及其团队

Mitraclip治疗二尖瓣关闭不全的优势

自年世界上第一例Mitraclip实施，至年正式被美国FDA批准，世界上已经有超过5万名患者接受过Mitraclip的治疗。目前接受Mitraclip的患者中，不乏80、90岁的老年患者，甚至百岁的患者。Mitraclip技术在延缓MI的同时，不会造成二尖瓣狭窄，有助于改善血流动力学，特别是对于慢性MI晚期心力衰竭的患者，有助于逆转左心室重构，改善心功能分级，降低患者远期的死亡率。Mitraclip技术最大优点是无需开胸、无需体外循环支持，创伤小、手术时间短、安全性高、恢复快、康复和住院时间短，对于那些高龄、心功能差、外科手术耐受力差，易发生手术并发症的高危患者来说，有更优的安全性与有效性。在治疗效果上，国外数据显示，接受Mitraclip的治疗平均住院时间为2.9天，相比传统外科手术大大缩减了住院和术后康复的时间，大大提高了患者的生活质量。因此Mitraclip是目前二尖瓣介入治疗领域发展最迅速的技术之一，其适应症逐渐从退行性MI逐渐过渡到功能性MI，为外科高危/禁忌的慢性重度MI患者提供了一项新型的微创治疗方案，但其中远期临床疗效仍有待更多研究证实。

Mitraclip治疗二尖瓣关闭不全适应症

从已有的研究成果看，Mitraclip有极好的应用前景。有高危手术风险或禁忌症，退行性或功能性MI的患者，只要二尖瓣解剖结构符合标准，均可行Mitraclip技术。目前二尖瓣夹合器仅有MitraclipNT和新一代MitraclipXTR两个型号，因此行Mitraclip术的患者均要满足以下心脏超声标准。标准如下：左心室收缩末径＜55mm；左室射血分数＞25%；二尖瓣瓣口面积＞4.0mm2；二尖瓣瓣叶A2、P2处无钙化；无严重瓣叶裂。对于非二尖瓣脱垂患者，瓣尖接合长度＞2mm，瓣尖接合处相对于瓣环的深度＜11mm（图3上半部分）；二尖瓣脱垂患者，瓣叶呈连枷样改变，还需满足连枷间隙＜10mm，连枷宽度＜15mm，后叶＞8mm（图3下半部分）。瓣膜关闭时，瓣叶不能离得太远或者接合组织过少，否则Mitraclip将无法同时捕获两个瓣尖，无法固定夹合器(图4为MitraclipNT与新一代MitraclipXTR相关参数，MitraclipNT每个夹子翼长6mm，MitraclipXTR系列翼长9mm）。目前随着新一代MitraclipXTR在临床的应用增多，局限性进一步缩小。(文末附视频为Mitraclip系统模拟动画)

Mitraclip操作系统

MitraclipTM（图5为Mitraclip操作系统，图6为Mitraclip夹合器）能够在经食道超声和DAS下很容易地显示。在全身麻醉下，采用前向（经房间隔）途径，应用一个复杂的导引/定位系统，并在超声/X线透视引导下，将装置与A2-P2对合点对齐，并垂直于交界（图7为Mitraclip操作模拟图）。在将MI目标区域的瓣叶夹住后，装置就会置放在该处（图8为术中为经食道彩超3D动态观察二尖瓣瓣尖夹闭）。如果需要，还可以再置放一个夹子以达到满意的减少MI的目的，以往研究显示大约33%的患者需要一个以上的二尖瓣夹合器。

图3图4

图5图6

Mitraclip并发症如下

早期曾出现过一系列并发症，如心脏穿孔导致心包填塞、局部血管破裂导致出血、全麻导致术后长时间机械通气、夹合器脱落、损伤腱索及乳头肌、瓣叶或腱索撕裂、血栓栓塞、气体栓塞及其心内膜炎等并发症，随着技术逐渐成熟，并发症发生概率也越来越小。

图7图8

附：Mitraclip系统模拟动画

医院医院心内科王寒

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