中国结构青年俱乐部系列病例90岁高龄
"心在线"与"中国结构青年俱乐部"独家合作，推出"中国结构青年俱乐部系列病例"。该俱乐部由中医院、医院、浙江大医院等医院致力于推动经导管主动脉瓣置换术（TAVR）发展的青年医师组成，定期展开病例讨论，交流临床心得。"心在线"开辟专栏，精选部分病例做深度报道。本次病例由中医院吴永健教授和宋光远教授提供。
患者术后与医护人员合影
1.病例简介
90岁，女性。入院诊断"严重呼吸短促和心绞痛"。心功能NYHAIII~IV级，STS评分预测心脏手术风险值为26.2%。既往病史：高血压，利尿剂治疗；慢性阻塞性肺病（COPD），β受体阻滞剂治疗；慢性肾病（CKD），醛固酮拮抗剂治疗；抗贫血、抗栓治疗。
2.辅助检查
实验室检查：肌酐.6μmol/L，血红蛋白89g/L，血小板计数×/L，NT-proBNPpg/ml。
经胸超声心动图：主动脉瓣瓣口面积（AVA）0.45cm2，峰值速度5.3m/s；AVA指数0.3，环直径20mm；最大跨膜压差79mmHg，射血分数55%；LVEDVmm，LVEDD47mm。病史和辅助检查提示严重主动脉瓣钙化、严重主动脉瓣狭窄、轻度二尖瓣关闭不全（图1、图2）。
图1
图2
冠脉造影：如图3所示。
图3
多层螺旋CT（MDCT）检查：
主动脉瓣环19.8mm×25.8mm，周长74.7mm，面积.3mm2（图4）；
图4
接合处距离21.6mm×20.5mm×19.8mm（图5）；
图5
其他MDCT检查（图6、图7）。
图6
图7
CTA造影检查：如图8所示。
图8
3.术前方案选择讨论
考虑瓣环直径19.8mm×25.8mm，THV瓣膜大小24mm，最小的血管直径6.1mm，故主动脉瓣球囊扩张术（BAV）选择经右侧股动脉12F20mm球囊扩张。
4.BAV及术后30天
采用20mm×40mm球囊扩张（图9）。
图9：球囊扩张造影
患者BAV术后30天表现：严重的呼吸短促和心绞痛，心功能NYHAIII~IV级，STS评分预测心脏手术风险值为21.8%。实验室检查：肌酐.4μmol/L，血红蛋白76g/L，血小板计数×/L，NT-proBNP.0pg/ml。
超声心动图：AVA0.52cm2，峰值速度5.1m/s；AVA指数0.33，瓣环直径20mm；最大跨膜压差68mmHg，射血分数53%；LVEDV97ml，LVEDD49mm。提示：严重的主动脉瓣钙化和主动脉瓣狭窄、轻度主动脉瓣关闭不全、中度二尖瓣关闭不全。
5.TAVR及术后30天
微穿刺24mm（图10）。
图10
MicroPort24mm瓣膜定位瓣膜释放后（图11）。
图11
左侧髂总动脉血管并发症（图12）。
图12
球囊扩张术（图13）。
图13
经外周血管介入治疗后，患者下肢血流恢复（图14）。
图14
TAVR术后30天超声心动图检查结果如下：AVA1.7cm2，峰值速度1.6m/s；AVA指数1.08；最大跨膜压差6mmHg，射血分数52%；LVEDV89mm，LVEDD50mm。结果提示TAVR瓣膜运行良好，微量瓣周漏，轻度二尖瓣关闭不全。
6.讨论
围绕本病例TAVR适应证、球囊扩张治疗，以及高龄患者并发症的预防和处理，中国结构青年俱乐部的各位专家展开了热烈讨论。
宋光远教授（医院）：对于高龄虚弱的患者，尤其是低流速低压差的患者，直接TAVR还是BAV过渡更好？
潘文志教授（医院）：直接TAVR更安全，球囊扩张具有一定危险性，且球囊扩张和瓣膜置换仅一步之遥，操作上已经很接近。同时，瓣膜置换对病情的改善更明显，术后恢复更快，而球囊扩张效果有限，可能更适于无瓣膜的情况。以前碰到不能做CT的患者，有过先做BAV，再做CT，后进行TAVR的想法。但现在认为，也可以直接根据超声检查判断是否可以不做CT，直接行TAVR。
宋光远教授（医院）：有专家认为直接TAVR意味着完全的病理生理学改变，高龄虚弱的患者可能难以完全适应，尤其是术后管理万一不到位，会造成严重后果。
谭冠旭医生（医院）：如果家属愿意，患者预期寿命长于1年，直接行TAVR会更好。如果不进行TAVR，就不要做任何处理，药物治疗即可。我们这边BVA不多，如果要处理就直接TAVR，毕竟BVA有一定风险，前半步骤都已经做好，就差TAVR。
周政医生（医院）：在没有瓣膜的情况下，部分患者在等待TAVR的过程中死亡，尤其是这类高龄、合并症多的高危患者，终末期对药物反应也不好。因此，对这类患者行BAV过渡能带来一线希望。
潘文志教授（医院）：有篇文献很有意思，分析了STS评分与围术期死亡率之间的关系，发现STS评分与围术期死亡率相关性不是特别强。STS评分＞12分，围术期死亡率为2%；STS评分4分，死亡率＞1%。结论是，TAVR围术期死亡率与STS评分关系不大，与患者解剖结构、是否容易操作更具相关性。当然，对于STS评分极高的患者，TAVR死亡率肯定增加，但与STS评分不是直线相关。
牛冠男医生（医院）：射血分数降低的高龄虚弱患者，很可能无法耐受术中的血流动力学变化，是否应该先行BAV过渡？
潘文志教授（医院）：低流量、低压差、低射血分数的患者，就怕术中循环崩溃、心跳骤停。有可能球囊一扩张，患者就心跳骤停。我觉得先放瓣膜，再心肺复苏，反而可能更安全。除非患者解剖结构不太合适，TAVR风险高，可以考虑球囊扩张过渡。本例患者的挑战可能在于围术期的管理以及血管并发症的风险。
宋光远教授（医院）：此类患者球囊扩张要讲究策略，一般在CT或超声基础上，选择合适的球囊进行BAV，球囊不能太大，也不能太小。同时，血流动力学适度改善，可以让老年人有逐渐适应的过程，故如果使用合适的BAV过渡（如11F鞘管），结果可能更好。另外，老年患者的并发症难以预料，围术期管理和准备合适的TAVR瓣膜很重要，但这需要临床证据的支持。
牛冠男医生（医院）：我们其实也担心患者术中血流动力学崩溃，故会选择偏小的球囊，让患者有适应的过程。对于术前拟行BAV的患者，会参考患者CT结构和瓣口面积共同决定，尤其是去年国内没有瓣膜可用的时候，选择上应更小心一些，若一旦出现瓣膜损伤、反流的情况，将难以处理。
潘文志教授（医院）：我们的策略更为谨慎，从12mm球囊开始扩张，以2mm为单位逐渐递增，若出现反流增加就不再递增。这一策略偏于保守一些，但确实有出现过用14mm球囊扩张，就出现明显反流的案例。
宋光远教授（医院）：国外以球囊扩张瓣膜为主，故很少预扩张，医院时，他们的预扩张比例不超过5%。但在国内如果自膨胀瓣膜不扩张，很可能打不开，而后扩张再进球囊不一定容易通过。之前有研究显示，合理的预扩张出现反流大幅增加的比例为3%左右，因此需要更好地重视预扩张的作用。同时，从12mm球囊开始扩张还是稍保守一些，我们要平衡快速起搏对心功能的影响和大球囊扩张带来的反流。另外，我们没有大样本量病例，而现在的评分都不是针对TAVR，故对预后的预测能力很差。
李捷医生（医院）：我也赞成能行TAVR就尽量选择TAVR，只有在病情紧急又无瓣膜可用的情况下采用单纯球囊扩张。但是，也有观察到有些患者18mm球囊预扩后，血流动力学很好，彩超也无反流，这时候停止可能效果也不错，但并未具体实践过。比如，近期我们做的一例二叶瓣重度钙化患者，如果不预扩张，瓣膜根本过不去。此外，如果狭窄伴重度反流，且冠状窦小，有堵塞冠脉的风险，我们也试过不进行预扩张，而直接瓣膜置换，效果也挺好。
潘文志教授（医院）：近几年，我们碰到过几例钙化很轻、甚至无钙化的患者，他们做TAVR的风险很大，瓣膜非常容易移位，可能单纯扩张就可以。同时，单纯扩张的疗效，钙化者一般持续半年，非钙化者则更长。
专家简介
宋光远，博士，中医院副教授，年2月至年7月于美国CedarsSinai医学中心博士后学习。擅长处理瓣膜病、冠心病复杂病变的介入诊疗工作，年冠心病介入治疗量大于例，年经导管瓣膜病介入治疗量超过例。主要进行退行性瓣膜病介入治疗、糖尿病合并冠心病诊疗、冠心病介入治疗术后微循环功能评价等系列研究。目前主持国家自然青年基金、教育部博士点基金、协和青年基金等多项课题。国家心血管病中心结构性心脏病青年委员会副主任委员，中华医学会北京分会心血管病委员会委员，中华医学会北京分会心血管病委员会结构学组秘书，世界中联专业委员会心血管介入协会委员，中国医促会委员。研究成果多次在ESC、CHC和CIT等大会报告，发表SCI以及国内外核心文章10余篇。参与编写、翻译多部书籍，主译《心脏导管手册》。
牛冠男，医学硕士，年毕业于吉林大学白求恩医学部，美国俄克拉荷马大学访问学者，现就职于中医院，从事心血管病临床工作，参与TAVR、Impella、ELCA等多项新技术的临床研究及应用。目前为医院Corelab核心成员，TAVR术前评估及手术策略制定的主要参与者。
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