2014年美国卒中二级预防指南新增内容详
年4月30日,美国心脏协会(AHA)/美国卒中协会(ASA)在Stroke杂志上发表了年版缺血性卒中及短暂性脑缺血发作（TIA）的二级预防指南。本文将详细介绍新版指南的新增内容。
美国每一年新增的缺血性卒中患者超过69万，每一年有近24万之多罹患短暂性缺血性发作（TIA）。平均来讲，缺血性卒中或TIA患者，未来每一年缺血性卒中复发风险为3%--4%。鉴于脑卒中的高复发率，本指南旨在为临床医生提供循证医学建议，从而减低缺血性卒中或TIA患者卒中的复发率。
目前平均每一年卒中复发率之所以处于历史性低点，归功于预防性医治方法的发现。包括抗血小板医治，和有效医治高血压、房颤、动脉阻塞、高脂血症的手段。由于新方法及改良措施的延续出现，为了有效下降临床上二次卒中复发率，本指南每2—3年更新一次。
具体来说，本指南为缺血性卒中或TIA提供了预防卒中复发，全面而又及时的循证医学建议。指南包括针对危险因素的控制、心源性栓塞的抗栓医治、非心源性卒中的抗血小板药物使用等问题的循证医学建议及一些特殊情况下（如主动脉弓粥样硬化、主动脉夹层、卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、抗磷脂抗体综合征等），进一步预防卒中复发的建议。
版本新增睡眠呼吸暂停和主动脉弓粥样硬化斑块部份，而糖尿病部份扩展到糖尿病前期。新版本强调了生活方式和肥胖作为潜伏靶点的重要性，愈来愈多证据支持生活方式的修正可以下降血管风险。
新增营养部分内容，并对颈动脉狭窄、房颤、人工心脏瓣膜部份进行大幅修改，从而和近期发布的AHA/ACCP指南相一致。妊娠及颅内动脉粥样硬化也被大幅度改写。指南中去掉了Fabry病章节，由于本病非常罕见，而且对这类疾病需要更专业的认识。
新版指南认为临床无症状的脑卒中是二次预防的关键切入点和预防点，而脑成像是鉴定临床无症状性脑卒中的证据。临床医生进行无症状脑卒中常规诊断时，应询问患者是不是实行了二级预防措施。虽然对无症状脑卒中患者管理方法的数据有限，指南编写委员会委员们仍同意将这些数据进行总结并且将其纳入本指南相干章节中。
版新增或大幅修改内容详解
高血压
缺血性卒中或TIA患者，初始病发几天内，未经医治的血压≥/90mmHg时，启动降压医治。但对血压/90mmHg患者来讲，启用降压医治的效果不明确。（推荐种别IIb类，证据等级C级）
阐明启动高血压医治的参数
对缺血性卒中或TIA时间较长，并进行过高压医治以避免卒中复发或其它血管事件的患者，应恢复降压医治。（I类，证据等级A级）
恢复降压医治的参数
降压目标因人而异，但是实现血压/90mmHg的目标是公道的。（IIa类，证据等级B级）对近期产生过腔隙性卒中的患者，公道的降压目标是：收缩压mmHg。（IIb类，证据等级B级）
指南修订了降压目标值
血脂异常
高强度他汀类药物的强化降脂作用。推荐其用于LDL-C≥mg/dL，伴或不伴其他动脉粥样硬化心血管病（ASCVD）证据的缺血性卒中/TIA患者；以减少卒中或心血管事件风险（I类，B级）。
本次修订同年ACC/AHA胆固醇医治指南一致
推荐高强度他汀类药物用于LDL-Cmg/dL,无其他临床ASCVD证据的缺血性卒中或TIA患者；以减少卒中或心血管事件风险（I类，C级）。
补充内容从而和年ACC/AHA胆固醇医治指南一致，但LDL-Cmg/dL证据水平较低
对缺血性卒中或TIA及其他ASCVD合并症的患者，应当根据年ACC/AHA指南进行管理，包括改变生活方式、饮食建议及药物建议（I类，A级）。
本次修订同年ACC/AHA胆固醇医治指南一致
血糖紊乱
TIA或缺血性卒中后，所有患者通过空腹血糖检测、糖化血红蛋白（HbA1c）或口服葡萄糖耐量实验来进行糖尿病筛查。测试方法及时机的选择应当根据临床经验。整体来讲，HbA1c在事件后不久的检测中，可能更准确（IIa例，C级）。
新增建议
肥胖
TIA或缺血性卒中后，所有患者应当检测BMI值进行肥胖筛查（I类，C级）。
新增建议
已知减肥对下降心血管危险因素有益，但对近期TIA或缺血性卒中的肥胖患者来讲，体重下落的好处还没有明确（IIb类，C级）。
新增建议
体力活动缺少
对能够并且愿意增加体力活动的患者，可以建议广泛、行动导向项目（IIa类；C级）。
新增建议
营养
对有缺血性卒中或TIA病史的患者进行营养养评估，找出营养多余或营养不良的征象是公道的（IIa类；C级）。
新增建议
另外有缺血性卒中或TIA病史的营养不良的患者，应推荐其进行营养咨询。（I类；B级）。
新增建议
指南不推荐常规补充某种特定维生素或复合维生素（III类；A级）。
新增建议
建议有缺血性卒中或TIA病史的患者，钠盐摄取2.4g/d或更低（1.5g/d)，这和更好的降压效果相干。（IIa类；C级）。
新增建议
对有缺血性卒中或TIA病史的患者，推荐地中海饮食---包括蔬菜、水果、全谷物、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，限制糖类和红肉摄取，以代替低脂饮食。（IIa类；C级）。
新增建议
睡眠呼吸暂停
愈来愈多证据表示缺血性卒中或TIA的患者产生睡眠呼吸暂停的比例较高，并且睡眠呼吸暂停的医治可以改良这些群体的预后；因此建议对缺血性卒中或TIA患者进行睡眠呼吸暂停的检测（（Ⅱb类，B级证据）。
新增建议
可以斟酌对缺血性卒中/TIA及睡眠呼吸暂停的患者进行延续气道正压通气医治，鉴于愈来愈多的证据支持其能改良预后（Ⅱb类，B级证据）。
新增建议
颈动脉疾病
颈动脉支架（CAS）可替换颈动脉内膜剥脱手术（CEA），用于当通过非侵入性成像显示颈内动脉管腔直径减少70%，或经导管成像/无创性成像显示50%，围手术期卒中或死亡风险的预期率6%的血管参与医治相干并发症风险平均或较低的有症状患者。（IIa类，B级）
通基于一项荟萃分析比较实验所报导的预后结果，从I类推荐种别变成IIa类
在选择CAS或CEA时有理由斟酌患者年龄，在老年人中（70岁的患者），特别对动脉解剖结构不利于血管医治的患者来讲，同CAS相比，CEA改良预后效果更好。对年轻患者来讲，CAS与CEA的围手术期并发症发生率（卒中、心梗、死亡）及长时间同侧卒中的产生风险相当（IIa类，B级）。
新增建议
常规来讲，不推荐通过颈动脉多普勒超声检查对颅外段颈动脉循环进行长时间随访成像（III类,B级）。
新增建议
对复发或进展的同侧缺血性症状及远端颈动脉闭塞，或最好药物医治后的中颈段颈动脉闭塞可斟酌调查颈外动脉/颈内动脉EC/IC旁路的用途（IIb类，C级）。
新增建议
颅内动脉粥样硬化
对主要颅内动脉重度狭窄（70%-99%）的近期卒中或TIA患者（30天之内），推荐阿司匹林联用75mg/d的氯吡格雷医治90天（Ⅱb类，B级）。
新增建议
对主要颅内动脉中度狭窄（50%-69%）的卒中或TIA患者，单用氯吡格雷、阿司匹林及双嘧达莫的组合，或单用西络他唑的证据均不充分（Ⅱb类，C级）。
新增建议
主要颅内动脉狭窄（50%-99%）的卒中或TIA患者，推荐保持收缩压mmHg及高强度的他汀类药物的使用（Ⅰ类，B级）。
建议同ACC/AHA胆固醇医治指南一致
新建议从IIb类推荐种别变成I类
主要颅内动脉重度狭窄（50%-69%）的卒中或TIA患者，不建议使用血管成形及支架置入术，因药物医治卒中风险较低（Ⅰ类，B级）。
新增建议
主要颅内动脉重度狭窄（70%-99%）的卒中或TIA患者，不建议Wingspan支架作为初始医治，即便对服用抗血栓药物期间产生卒中和TIA的患者来讲（Ⅲ类，B级）。
新增建议
主要颅内动脉重度狭窄（70%-99%）的卒中或TIA患者，单独使用血管成形术或除Wingspan支架外的其他支架置入术，效果未知，仍需进行实验研究的（Ⅱb类，C级）。
1.从50%-99%改成狭窄程度70%-99%
主要颅内动脉重度狭窄（70%-99%）通过阿司匹林及氯吡格雷医治、保持收缩压mmHg及高强度的他汀类药物的使用后，复发的卒中或TIA患者单独使用血管成形术或除Wingspan支架外的其他支架置入术，效果未知，仍需进行实验研究的（Ⅱb类，C级）。
新增建议
主要颅内动脉重度狭窄（70%-99%）和阿司匹林及氯吡格雷医治后症状进展的患者，单独使用血管成形术或除Wingspan支架外的其他支架置入术，效果未知，仍需进行实验研究的（Ⅱb类，C级）。
新增建议
房颤（AF）
对无其他明显病因的急性缺血性卒中或TIA的患者，在病发6个月内建议进行，针对房颤的心律监测（约30天）（Ⅱa类，C级）。
新增建议
维生素K拮抗剂（VKA）（Ⅰ类，证据等级A级）、阿哌沙班（Ⅰ类，证据等级A级）和达比加群（Ⅰ类，证据等级B级）都可用于非瓣膜性AF患者卒中复发的预防。如果患者已进行VKA医治，应根据患者情况，个体化的选择适合抗血栓药物（风险因素、本钱、耐受率、患者医院及潜伏药物反应其它临床特点：包括肾功能及既往INR控制范围）。
1.阿哌沙班和达比加群为的新推荐；
2.关于药物选择的新文字
利伐沙班推荐用于非瓣膜性房颤患者卒中复发的预防（Ⅱa类，B级）。
新增建议
口服抗凝药（华法林或新药）联合抗血小板药物的医治，不再建议用于所有缺血性卒中或TIA患者。但对合并明显临床冠状动脉疾病（CAD）患者，尤其是有急性冠状动脉综合征或置入冠状动脉支架的患者是公道的（Ⅱb类，C级）。
新增建议
房颤伴缺血性卒中或TIA的患者，不能运用口服抗凝药时，推荐使用单独阿司匹林的医治（Ⅰ类，A级）。阿司匹林联用氯吡格雷的医治，也可能是公道的（Ⅱb类，B级）。
1.从版本改写
2.由Ⅲ类推荐种别变成Ⅱb类
大多伴房颤的TIA或卒中患者，应在神经学症状出现14天内开始口服抗凝剂医治（Ⅱa类，B级）。
新增建议
一旦患者出血性转化的风险很高时（大面积梗死、起始成像的出血性转化、未控的高压或出血偏向），建议推迟到14天后开始口服抗凝剂的医治。（Ⅱa类，B级）。
新增建议
运用WATCHMAN装备封堵左心耳。对伴房颤的缺血性卒中或TIA患者效果尚不明确（Ⅱb类，B级）。
新增建议
心梗或栓塞
有缺血性卒中或TIA，且通过超声心动图或其它影象学检查方法显示：急性前壁ST段抬高型心肌梗死，没有左室附壁血栓形成，但心尖前壁不能运动或运动障碍的患者，可斟酌使用VKA医治（目标INR：2.5，范围：2..0之间）3个月。（Ⅱb类，C级）
新增建议
TIA或缺血性卒中，并且有急性心梗并发左心室附壁血栓形成或前臂或心尖室壁运动异常，伴左心室射血分数40%，并且因非出血性不良事件不能耐受VKA医治的患者，建议斟酌阿哌沙班、低份子肝素（LMWH）、达比加群或利伐沙班作为VKA的替换，进行3个月的医治；从而预防TIA或卒中的复发（Ⅱb类，C级）
新增建议
心肌病
对窦性心律的缺血性卒中或TIA，通过超声心动图或其它影象学装备检查，显示有左心房或左心室血栓形成的患者，推荐进行VKA抗凝医治≥3个月（Ⅰ类，C级证据）。
新增建议
置入人工左室辅助装备的卒中或TIA患者，在无重要禁忌症时（活动性消化道出血），使用VKA医治（目标INR：2.5；范围：2..0之间）是公道的（Ⅱa类，C级）。
新增建议
对窦性心律的缺血性卒中或TIA患者，并发扩张型心肌病（左心室射出分数≤35%）、限制型心肌病、人工左心室心室辅助装备，由于非出血性不良事件而不能耐受VKA医治时，运用阿哌沙班、达比加群或利伐沙班进行卒中复发的预防，其效果尚不明确（Ⅱb类，C级）。
新增建议
瓣膜性心脏病
有风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或TIA伴AF的患者，建议进行VKA长时间医治（INR：目标值值为2.5；范围：2..0）（Ⅰ类，A级）。
1.去掉了无AF患者
2.从年的Ⅱa类2推荐种别改成Ⅰ类
有风湿性二尖瓣病变而无AF或其它病因的缺血性卒中或TIA患者，长时间VKA医治（INR：目标值值为2.5；范围：2..0）可能会代替抗血小板医治（Ⅱb类，C级）。
新增建议，
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