二尖瓣成形术最新进展
王巍：
医院外科系统管理委员会主任，成人外科中心副主任，26A病区主任，博士研究生导师，中华医学会胸心血管外科学分会委员兼副秘书长。
视频出处：中华医学会第十五次全国胸心血管外科学术会议二尖瓣成形包括流行病分型，选择什么样的成形手术，应该什么时候做，在什么样的情况下应该做，成形的理念和技术。
二尖瓣成形术是由于组成二尖瓣的瓣叶，瓣环腱索、乳头肌和左心室任何一个部分出现了病变而导致二尖瓣的关闭有问题，用手术的方式的把它修复的过程就叫二尖瓣成形术。
这个手术是保留了二尖瓣的自然结构，降低了手术的风险，并规避了人工瓣膜所带来的一些不良事件，可以提高病人的这个远期生存率，80%以上的二尖瓣关闭不全都可以做这个成形手术，还有部分的风湿性二尖瓣狭窄也可以做。
二尖瓣成形的策略的选择与病理的变化是密切相关的。二尖瓣关闭不全常见的病因和病理变化，分原发性二尖瓣关闭不全，二尖瓣的组成部分至少有一个就是在瓣叶，瓣环的乳头肌腱索形式，至少有一部分发生了病变，它的持续存在可诱发心肌缺血和房颤等等。其中包括瓣叶脱垂、感染性疾病还有风湿性的疾病。还有一个继发性二尖瓣关闭不全是瓣叶的结构和腱索是正常的，但是由于各种原因所导致的左室的扩大和重构而使得瓣环或相应结构的变化，位置改变造成的二尖瓣关闭不全。这里分急性和慢性，急性就比如说心梗以后的乳头肌功能异常，或者说腱索断裂；慢性的由各种原因所致严重左室功能不全，不同的病理变化将会决定不同的成形策略。
急性二尖瓣关闭不全可以直接导致左心室功能代偿的失常，失代偿可以导致一系列症状。左室能够代偿的情况下也是左室的负荷增加，和相应的代偿机制一样可以导致左心功能不全，那慢性的早期表现并不明显，但是最终也是可以导致心功能不全，带来很多症状。反流的程度和左室的形态和功能也将决定治疗的策略。
年AHA/ACC指南推荐二尖瓣成形应用于原发性的二尖瓣关闭不全，由于慢性原发性二尖瓣关闭不全，分为有症状而且左室LVEF30%加一个大量的反流，作为一类推荐。
外科治疗没有症状LVEF在30%-60%，或者说左室的收缩末径≥40mm的，大量反流它也作为一类推荐。病变仅限于后叶的需要外科手术治疗的大量反流患者，推荐首先尝试二尖瓣成形。病变包括前叶的需要外科手术治疗的患者，若有成形可能就应该首先选择成形，由于其他原因行心脏手术的伴有二尖瓣大量反流患者，推荐同时行二尖瓣修复手术。
没有症状LVEF60%，左室的收缩末径40mm的这个大量反流，有成形可能的可推荐做为Ⅱ类ⅡA类手术，推荐二尖瓣成形手术。没有症状左室功能正常大量反流的病人，有成形可能，有房颤，或者有肺动脉高压的推荐做二尖瓣成形手术。由于其他原因做心脏手术的同时，这个病人伴有二尖瓣中量反流患者作为Ⅱ类推荐。同时做二尖瓣成形术有症状LVEF≤30%和大量反流的病人，作为ⅡB类推荐。
风湿性瓣膜病变这种病人瓣膜、瓣叶条件比较好，有成形可能的，再加上不能长期抗凝，作为ⅡB类推荐。有严重的症状，有些轻重分级在Ⅲ级Ⅳ级的还有一个预期寿命有足够长，也作为一个Ⅱ类推荐。单纯的二尖瓣关闭不全，如果原发病变只累积少于一半的后叶，除非已经尝试成形失败，否则不推荐二尖瓣置换术。
在原发性的二尖瓣关闭不全里，任何有手术指征的患者若有成形可能均应该首先考虑二尖瓣成形术，这里包括有症状的LVEF＞30的，左室收缩末径＜55mm的，没有症状LVEF≤60%，或者左室收缩末径＞45mm的作为I类推荐。
欧洲指南没有症状的左室LVEF＞40%的，有成形可能的病人作为Ⅱ类推荐。要做二尖瓣成形，没有症状有房颤，伴有房颤或者有肺动脉高压的也推荐做二尖瓣成形手术。左室LVEF＜30%或者左室收缩末径＞55mm的，大量反流二尖瓣关闭不全的，有修复可能的就应该做二尖瓣成形术。左室LVEF＜30%，左室收缩末径＞55mm的大量反流，只要有修复可能的就应该首先选择二尖瓣修复手术。没有症状的，有修复可能的加左室功能正常，即使伴有房颤和肺动脉高压，也建议做二尖瓣修复手术。有症状的，超声结果瓣叶的条件适合，外科手术风险高，预期寿命大于一年的推荐微创成形手术，作为ⅡB类推荐。
继发性二尖瓣关闭不全，年的AHA指南推荐同时行搭桥手术或者主动脉瓣，替换的继发性二尖瓣大量反流患者，作为ⅡA类推荐。二尖瓣成形术，有症状，NYHA到四级的大量反流病人部分推荐外科治疗，就是成形手术，同时行搭桥或者主动脉替换的继发性二尖瓣中量反流。因为左室扩大的中量反流
它推荐二尖瓣成形术，年欧洲指南对于同样的这些病人的推荐也是大量反流，在搭桥的同时左室大于30%的它作为一类推荐。要做二尖瓣成形术，作为中量反流的搭桥的病人它也推荐二尖瓣手术，作为Ⅱ类推荐。
对于那些有症状的大量反流的左室LVEF＜30%的，在做搭桥的同时应该作为Ⅱ类推荐。要做二尖瓣成形手术，有症状的大量反流LVEF＞30%的，药物治疗无效的推荐外科手术治疗，作为ⅡB类推荐。
总结以上有四点，一个是所有明确中至重度二尖瓣关闭不全的，随心功能和形态改变的患者，无论有没有症状均应该进行外科手术，尝试二尖瓣修复。所有患者在能够进行二尖瓣成形的情况下，均应首先尝试二尖瓣成形手术，左心室的大小和射血分数作为评价左室功能的指标，将指导治疗策略的选择。临床症状的轻重不能作为判断是否应该手术的一个标准，有些没有症状的患者同样需要做二尖瓣形成
我们国家的现状就是二尖瓣成形的比例，还是有很多应该做二尖瓣手术的很多都还没有做，所以可能将来要推广我们二尖瓣的技术，提高我们国内二尖瓣成形的比例。
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