专家述评美国2014心房颤动管理指南
作者：陈志坚，华中科技大学同医院心内科
心房颤动(房颤)是临床上最为常见的心律失常，其主要危害是紊乱的快房室率及血栓栓塞事件?历时8年，AHA/ACC/HRS于年发布了新版房颤管理指南，取代年ACC/AHA/ESC房颤管理指南?新版指南内容丰富，亮点众多，重点从血栓栓塞预防、频率控制和节律控制3个方面进行了更新?然而，仍有一些推荐不明晰或存在争议?本文对该指南进行浅析，予以推介?年《AHA/ACC/HRS房颤管理指南》取代了年《ACC/AHA/ESC房颤管理指南》，八年磨一剑，主要从房颤概论、临床评估、血栓栓塞预防、频率控制、节律控制、特定患者房颤治疗以及未来研究方向等进行了系统的阐述?该指南提出了很多新的观点?在房颤定义上，指南第1次明确定义了非瓣膜性房颤，即无风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物瓣膜或二尖瓣修复情况下出现的房颤?同时建议不再使用孤立性房颤这一概念?本文针对该指南，从血栓栓塞预防、频率控制和节律控制3个方面予以荐析?
1血栓栓塞预防房颤发生后，血栓栓塞预防在房颤治疗中的地位尤为重要?切实有效的抗栓治疗可以明确降低房颤患者致残率及死亡率?新版指南在这个版块亮点最多?
首先，抗栓治疗应全面衡量卒中和出血风险以及患者偏好，医师和患者商量后共同制定抗栓方案，充分体现了以患者为中心的原则?
其次，卒中预防策略，推荐采用CHA2DS2-VASc评分代替CHADS2评分评估卒中风险，筛选出卒中低危患者(CHA2DS2-VASc评分为0分的所有患者及CHA2DS2-VASc评分为1分的女性患者)，心房扑动患者应该严格按照房颤来行抗凝治疗?值得注意的是，CHA2DS2-VASc评分为0分的患者无需抗栓治疗，评分为2分或以上的患者必须使用口服抗凝药(OAC，包括华法林和新型口服抗凝药)，而不是阿司匹林治疗，这是业界共识；但针对1分患者，新指南推荐不明晰，建议不抗栓、或使用阿司匹林、或使用抗凝药，在3种治疗策略中选择其一，说明对于CHA2DS2-VASc评分为1分患者，抗栓治疗的循证证据不充足，或者说，有关人群需要进一步细化?
HAS-BLED、REITE和HEMORR2HAGES等出血评分可能有助于定义出血风险，HAS-BLED的价值高于后两者，HAS-BLED≥3表示潜在的出血高风险，但这并不代表是抗凝的禁忌，只是提示需要严密监测患者的国际标准化比值(INR)和相关不良反应?值得注意的是，上述3个出血评分方法均因证据不足，未予以推荐级别?
抗血小板药物，在房颤血栓栓塞预防中的作用，至今为止，有8个RCT研究，比较了阿司匹林与安慰剂或无治疗组能否减低卒中风险，其中7个研究未获得阳性结果，仅SPAF-1证明mg阿司匹林单独抗血小板治疗可以减少卒中的发生，但该研究异质性大?ACTIVE-A研究显示，75mg氯吡格雷联合mg阿司匹林较单独使用阿司匹林能明显减少不适合口服华法林抗凝的房颤患者缺血性卒中?笔者认为，mg阿司匹林或mg阿司匹林联合75mg氯吡格雷的抗血小板方案，用来预防房颤卒中发生，基本不能带来获益?在新型口服抗凝药物层出不穷的今天，它们应该退出房颤抗栓治疗的舞台，不再是某些临床医师思想上的“避风港”?
新型口服抗凝药(NOAC)近几年积累了很多有益的循证医学证据，成为目前房颤抗栓领域的热点?达比加群、利伐沙班、阿哌沙班与维生素K拮抗剂华法林同为I类推荐，作为房颤抗凝治疗药物使用?INR不稳定的患者可以考虑NOAC；但是，终末期肾病或透析以及植入机械瓣的房颤患者，因为缺乏证据，不能使用NOAC进行抗凝治疗?
植入机械人工心脏瓣膜的患者，如需停用华法林，推荐低分子肝素或普通肝素用于抗凝的桥接治疗?对此，新指南予以了Ⅰ类推荐?新近的研究结果支持，在不中断华法林治疗的情况下可以进行介入操作?对此，新指南予以充分肯定?拟行房颤射频消融的患者，也可不中断华法林治疗，维持INR在2.0~3.0之间进行消融，不增加出血风险，而且可以降低围术期栓塞风险?
房颤患者行PCI治疗，三联抗栓疗法(阿司匹林、氯吡格雷和华法林)具有较高的致命性和非致命性出血风险?新指南认为，血栓栓塞高危的房颤患者PCI术后，使用氯吡格雷和华法林进行二联抗栓(不使用阿司匹林)，减低三联抗栓的出血风险的同时，没有增加血栓性事件?为此，对这部分患者使用氯吡格雷和华法林进行二联抗栓治疗，新指南予以Ⅱb级推荐?
经皮左心耳封堵术，其封堵装置不同、手术技术不一致，其封堵成功率存在高度差异，且左心耳封堵装置对未来血栓事件的影响尚未知，目前未正式推荐?
2频率控制心率控制是房颤治疗非常重要和成熟的治疗策略，新指南没有太多更新?以下是值得一提的4项内容?
①AFFIRM研究显示，长期使用地高辛因其致心律失常作用，增加患者死亡率，临床医师应尽量减少其使用?
②房颤患者没有症状且左心室收缩功能基本正常，可以考虑宽松的心率控制(静息心率次/min)?
③静脉使用胺碘酮，虽然可以用来控制无心室预激的房颤心率，但是相比较于地尔硫卓，其起效慢，作用也弱，为二线用药?
④决奈达隆，虽然可以使房颤患者静息心率平均下降12次/min，也有利于运动时心率控制，但是有明显增加卒中、心力衰竭、心肌梗死、系统性栓塞、非预期住院及心血管死亡的可能，不能用于永久性房颤患者心率控制?
3节律控制房颤患者拟行心脏复律治疗，不管其持续时间是否超过48h，可以皮下注射低分子肝素后行TEE检查，如果证实左房及左心耳内无血栓，可以忽略复律前3周的抗凝，考虑立即开始复律，成功复律后常规予以4周的抗凝治疗?对此，新指南予以Ⅰ类推荐?药物复律成功率相对较低，主要适用于房颤持续时间在7d以内的患者?一线药物为氟卡尼、伊布利特和普罗帕酮，国内仅有普罗帕酮?胺碘酮因为其过多的不良反应，被列为二线用药?
对于房颤消融推荐的改变:房颤消融治疗适应证明显放开，已成为阵发性和持续性房颤的一线治疗方案?但是，需要注意，对于不能接受抗凝治疗的患者，不可以行经导管消融；另外，患者仅仅是为了避免服用抗凝药，也不推荐使用导管消融?房颤消融以后，3个月内早期复发，应该首先考虑药物复律，如转变成为持续性房颤，应予以电复律；如3~12个月之间复发，多因为肺静脉未完全隔离，需要再行消融；导管消融12个月以后房颤复发，非常少见，但亦有报道?房颤导管消融术后，患者需服用华法林至少2个月，新指南没有明确推荐但有具体描述?这也是所有国际指南的一致推荐?新指南指出，可以根据CHA2DS2-VASc评分，决定术后是否需要长期服用华法林，如果CHA2DS2-VASc评分≥2分，术后可长期服用华法林?这就存在一个问题，若房颤导管消融十分成功，术后随访3~6个月甚至更长的时间并无房颤复发，对于这些消融成功术后无复发的房颤已根治的患者，是否还需要长期抗凝治疗呢?对此，尚存研究空白和争议，还需要相关的循证证据?
肥厚性心肌病患者合并房颤比较常见，且随着年龄增大，其发生率增加?一旦发生，往往症状非常明显，难以忍受，血栓栓塞发生率也很高?因此，肥厚性心肌病合并房颤必须立即予以华法林抗凝，优先考虑复律治疗(胺碘酮药物复律或导管消融)?
预激综合征患者合并房颤，静脉注射碘胺酮(口服除外)、腺苷、地高辛或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂，可致室率加速，甚至造成心室颤动发生，禁止在预激综合征患者发生房颤时使用上述药物(Ⅲ类推荐)；利多卡因和β受体阻滞剂均有潜在危害，也应慎用?可以使用的药物有Ic类抗心律失常药物，如普鲁卡因胺和普罗帕酮?有关胺碘酮静脉注射应用于预激综合征患者合并房颤，长期以来，国内外指南广泛予以肯定推荐，而本指南依据一些个案报告结果给予了禁用推荐?对此，依然存在争议，显然需要进一步的深入研究证实?
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