循环系统重点章节

　　心衰 　　心律失常★★★ 　　冠心病 　　高血压 　　瓣膜病★★★一般章节 　　感染性心内膜炎 　　心包疾病 　　心肌病 　　心肌炎 　　休克

心力衰竭

重点知识： 　　1.病因（前负荷；后负荷） 　　2.心功能分级（纽约；Kliip） 　　3.临床表现（左心衰；右心衰） 　　4.治疗：洋地黄 　　心脏结构两室两厅： 　　主—左心（左房，左室） 　　辅—右心（右房，右室） 　　两面墙：房间隔，室间隔 　　心脏结构 　　四道门： 　　二尖瓣，主动脉瓣 　　三尖瓣，肺动脉瓣 　　入 　　 　　　出 　　心力衰竭的基本病因可分为： 　　（1）心肌损害：心肌炎、心肌病和冠心病等。 　　（2）后负荷增加：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄等。 　　（3）前负荷增加：二尖瓣反流、主动脉瓣反流、房间隔缺损、室间隔缺损和代谢需求增加的疾病（甲状腺功能亢进、贫血）。负荷过重与心肌损害。 　　前与后指心脏收缩前与后所需要克服的困难 　　负荷过重的实质 　　①后---阻力 　　②前---血量 　　后负荷增大的疾病 　　血压高：肺动脉，主动脉（压力负荷） 　　出口窄：肺动脉瓣狭窄，主动脉瓣狭窄 　　前负荷过重包括疾病： 　　a.机体本身血多（贫血，甲亢） 　　b.异常结构致心内血多（瓣膜反流，间隔缺损） 　　间隔缺损 　　泵不干净，潴留

　　泵不干净----潴留----前负荷 　　瓣膜反流要点小结 　　前负荷：血量 　　（机体本身血量+异常结构）异常结构：有漏洞 　　血量：甲亢；贫血 　　异常结构：瓣膜关闭不全；间隔缺损；动脉导管未闭 　　后负荷：阻力 　　（血压+瓣膜狭窄） 　　血压—压力负荷 　　下列哪项引起右室压力负荷过重（　） 　　A.三尖瓣关闭不全 　　B.肺动脉瓣关闭不全 　　C.静脉回流量增高 　　D.肺动脉高压 　　E.严重贫血

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　　下列哪项引起左室后负荷过重（　） 　　A.二尖瓣关闭不全 　　B.肺动脉瓣狭窄 　　C.静脉回流量增高 　　D.肺动脉高压 　　E.主动脉瓣狭窄

　　E

　　下列哪项引起左室前负荷过重（　） 　　A.主动脉瓣关闭不全 　　B.肺动脉瓣狭窄 　　C.静脉回流量增高 　　D.高血压 　　E.主动脉瓣狭窄

　　A

诱因 　　感染：排名第一的诱因。呼吸道感染是最常见，最重要的诱因，对老年人尤其如此 　　心律失常 　　治疗不当心功能分级 　　Killip----急性心梗 　　纽约-----除急性心梗以外的任何心脏病 　　Killip分级 　　Ⅰ级：尚无明显的心力衰竭； 　　Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音＜1／2肺野； 　　Ⅲ级：肺部有啰音，且啰音的范围大于1／2肺 　　Ⅳ级：心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学变化。 　　分级 　　1级：无啰音 　　2级：1/2肺野 　　3级：1/2肺野 　　4级：心源性休克 　　1/2肺野 　　killip分级，心功能Ⅲ级指（　） 　　A.未闻及肺部啰音和第三心音 　　B.肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野 　　C.肺部有啰音，且啰音的范围大于1／2肺野（肺水肿） 　　D.肺部可闻及散在的哮鸣音 　　E.血压70/40mmHg

　　C

　　纽约分级 　　Ⅰ级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 　　Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 　　Ⅲ级：心脏病患者的体力活动明显受限，＜平时的一般活动（或家务活动）即可引起上述症状。 　　Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。 　　分级 　　纽约分级：记忆关键词 　　一级：日常不受限。一般活动不引起 　　▲二级：轻度受限。一般活动引起 　　▲三级：严重受限。小于一般活动 　　四级：不能活动。静息下发生 　　关键词 　　一般活动 　　男性，60岁，冠心病患者，稍事活动后即可有心悸、气短，根据其临床表现可诊断为（　） 　　A.心功能Ⅰ级 　　B.心功能Ⅱ级 　　C.心功能Ⅲ级 　　D.心功能Ⅳ级 　　E.心功能0级伴老年性肺气肿

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心衰类型及临床表现 　　（1）根据心脏的受损部位分类 　　1）左心衰竭 　　2）右心衰竭 　　3）全心衰竭 　　（2）根据发病的速度分类 　　1）急性 　　2）慢性 　　心衰临床表现的核心问题 　　左心衰-----肺淤血or体循环淤血？ 　　右心衰-----肺淤血or体循环淤血？ 　　理解心脏泵血机制 　　心衰：下堵上淤 　　左心衰？肺淤血 　　右心衰？体淤血 　　临床表现 　　左心衰：核心词—肺淤血 　　A症状 　　1.呼吸困难： 　　劳力性：最早出现 　　端坐呼吸不能平卧：最具特点 　　夜间阵发性呼吸困难 　　2.咳痰、咯血 　　粉红色泡沫样痰---急性左心衰特有 　　B体征：肺底湿啰音，心大，奔马律 　　端坐呼吸不能平卧 　　（卧位：回心血多，横膈上抬） 　　→鉴别哮喘,心衰特有 　　急性左心衰—肺水肿--粉红色泡沫样痰 　　右心衰：核心词—体循环淤血 　　1.症状： 　　腹胀、食欲不振、恶心、呕吐 　　2.体征： 　　积液，水肿—低位 　　右心衰竭时产生水肿的始动因素是毛细血管滤过压增高 　　颈静脉怒张—早期表现，具特征性 　　心力衰竭患者水肿通常首先出现在（　） 　　A.眼睑 　　B.双手 　　C.颜面 　　D.身体最低部位 　　E.腹部

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　　右心衰竭时较早出现的临床表现是（　） 　　A.上腹胀满 　　B.颈静脉充盈和怒张　看的到！ 　　C.肝大 　　D.对称性下肢凹陷性水肿 　　E.腹腔积液

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　　左心衰竭与支气管哮喘的主要鉴别点为（　） 　　A.夜间呼吸困难 　　B.伴咳嗽 　　C.咳白色泡沫样痰 　　D.坐起时能够缓解呼吸困难 　　E.肺部干、湿性啰音

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　　全心衰：呼吸困难减轻 　　全心衰：左心衰后右心衰→右心排血少→肺动脉血少→肺淤血少→呼吸困难减轻 　　一风湿性二尖瓣狭窄患者，近1月呼吸困难不能平卧，间断自服氨茶碱，近日呼吸困难较前减轻，但自觉上腹部胀满，出现颈静脉怒张，肝脏肿大，下肢水肿，心率次／分，该患者呼吸困难减轻的最主要原因是（　） 　　A.氨茶碱治疗有效 　　B.二尖瓣狭窄的程度减轻 　　C.在原有左心衰竭的基础上又发生了右心衰竭 　　D.合并了二尖瓣关闭不全 　　E.合并了主动脉瓣病变

　　C

辅助检查： 　　1.BNP血浆心钠肽 　　①诊断②鉴别③判断心衰严重程度 　　2.胸片 　　3.彩超 　　对未经治疗的患者，以下检查项目，哪项结果正常时最有助于排除心力衰竭（　） 　　A.心电图 　　B.胸部X线检查 　　C.冠状动脉造影 　　D.血浆心钠肽水平 　　E.血浆肌钙蛋白水平

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治疗 　　一般治疗 　　药物治疗：强心，利尿，扩血管 　　洋地黄最重要！ 　　洋地黄 　　药理作用 　　1.适应症及剂型 　　2.中毒表现 　　3.中毒处理, 　　4.禁忌症 　　药物治疗—洋地黄 　　1.药理 　　a.正性肌力作用→适应症：心室扩大的慢性充血性心衰 　　b.电生理作用：一般剂量，抑制传导→减慢心室率 　　大剂量，自律性升高→各种快速性心律失常 　　特点：可快可慢自律性升高→各种快速性心律失常抑制传导→减慢心室率 　　强心 　　刹车：减心律 　　洋地黄最适于心衰伴快速房扑房颤 　　女性，35岁，患风湿性瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全，因慢性心力衰竭，每日服用地高辛0.mg，10天前气促，水肿症状加重，心率次／分，心律绝对不规则，首选的治疗是（　） 　　A.静脉注射毛花苷丙 　　B.静脉注射呋塞米 　　C.直流电同步电复律 　　D.静脉滴注氨利酮 　　E.静脉滴注硝普钠

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　　一风湿性心脏瓣膜病患者，心率80次／分，心律不规整，肝肿大肋下3.0cm，下肢轻度水肿，优先选用哪一种药物治疗（　） 　　A.毛花苷丙0.8mg，静脉注射 　　B.呋塞米20mg，静脉注射 　　C.高流量吸氧 　　D.硝普钠25mg，静脉滴注 　　E.地高辛0.25mg，每日1次口服

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　　评：心衰合并快速房颤首选洋地黄，慢速房颤时仍优选利尿剂 　　剂型及使用 　　①口服：地高辛0.-0.25mg维持量法（老年人，呼吸系统疾病慎用）血药浓度（1.0-2.0ng/ml） 　　②静脉：急性心衰或心衰加重时。西地兰（毛花甙丙）0.2-0.4mg静推 　　评：洋地黄容易中毒；缺氧缺钾易发生； 　　洋地黄中毒表现 　　①心律失常：可快，可慢，可快伴慢（最常见-室早；最特征-快速房性心律失常伴传导阻滞） 　　②胃肠道：食欲不振最早出现，继以恶心、呕吐 　　③中枢神经：黄视，模糊，头痛、忧郁、无力、视力模糊 　　（易混点）心电图特征性变化： 　　鱼钩样改变仅为起效时表现，不能据此诊断为中毒 　　图1-75　洋地黄引起ST-T变化，逐渐形成特征性的ST-T改变（鱼钓样） 　　风湿性心脏瓣膜病伴心力衰竭病人，服用地高辛治疗1周，前3日每天服用0.5mg，后4日每天服用0.25mg，现症状体征均明显改善，心率80次／分，心电图示ST段呈鱼钩样改变，目前正确的治疗措施就是（　） 　　A.停用地高辛 　　B.减少地高辛用量 　　C.增加地高辛剂量 　　D.继续给予地高辛原剂量 　　E.改用每日静脉注射毛花苷丙0.2mg

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　　中毒的处理： 　　停药； 　　1.快速时：用补钾、苯妥英钠、利多卡因 　　2.缓慢时：阿托品 　　补钾：稳定心肌膜—劝一劝—稳定情绪 　　利多卡因、苯妥英钠：抑制异位冲动—拉一拉—避免冲突 　　阿托品：提高心率 　　治疗洋地黄中毒所致的阵发性室性心动过速，最有效的是（　） 　　A.维拉帕米和钾盐 　　B.胺碘酮和钾盐 　　C.苯妥英钠和钾盐 　　D.慢心律和钾盐 　　E.奎尼丁和钾盐

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　　洋地黄中毒处理：一本万利 　　洋地黄禁忌 　　1.洋地黄中毒时禁用； 　　2.预激综合征； 　　3.二度或高度房室传导阻滞；病态窦房结综征； 　　4.肥厚型心肌病； 　　5.急性心肌梗死，尤其在最初24小时内

适应证

慢性充血性心力衰竭伴有窦性心动过速、室上性心动过速、心室率快的房颤

禁忌证

预激综合征伴房颤；高度房室传导阻滞；病态窦房结综合征；急性心梗24h内；单纯性舒张性心力衰竭（肥厚型心肌病）单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律

中毒症状

①胃肠道症状：食欲不振（最早的症状）恶心、呕吐②神经系统症状：视力模糊、黄视，头痛、无力、抑郁等③心脏毒性：A,室性期前收缩多见，快速房性心律失常，B,房室传导阻滞（慢性房颤患者在使用洋地黄期间心室率突然变规则时，应警惕洋地黄中毒）C,洋地黄可引起心电图ＳＴ－Ｔ改变，但不能据此诊断洋地黄中毒。

毒性反应的治疗

停用洋地黄；补钾补镁；出现快速性心律失常者应用利多卡因或苯妥英钠；

　　治疗：利尿剂 　　①袢利尿剂：呋塞米（速尿），用法为20～40mg次，1～3次/d，或20～40mg/次静脉注射，是改善急性左心衰竭症状最有效的药物。（低钾） 　　②噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪（双氢克尿噻），用法为25mg/次，1～3次/d；（高尿酸血症、干扰糖及胆固醇代谢、钾低） 　　③保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通），氨苯蝶啶用法具有保钾作用，或有直接对抗醛固酮的作用，常与其他利尿药物联合使用。长期应用可致高血钾，肾功能不全慎用。 　　治疗—扩血管 　　①硝普钠：同时扩张动脉和静脉，用法为静脉滴注，起始剂量为0.3μg/（kg/min），然后根据血压反应缓慢增加剂量，最大剂量不能超过5μg/（kg/min）。大剂量，特别是伴有肾功能不全时，易发生硫氰酸盐或氰化物中毒。急性左心衰适用 　　②硝酸酯类：主要扩张静脉。 　　③血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：主要功能是抑制循环中及局部组织中血管紧张素Ⅱ的生成，兼有扩张小动脉和静脉的作用。逆转心肌肥厚并能降低病死率。 　　治疗–β-阻断剂 　　1.NYHAⅡ～Ⅲ级病情稳定患者均必须应用β-阻断剂，且需终身使用。 　　2.NYHAⅣ级患者，心衰急性加重禁用，需待病情稳定后，在严密监护下使用。应在在利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂的基础上，加用β-阻断剂。 　　3.用于心力衰竭治疗的β-阻断剂类药物为比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛三种 　　4.机制：降低心脏的交感神经张力、延长舒张期、上调β－肾上腺素能受体。 　　急性左心衰临床表现 　　1.突发极度的气急和焦虑 　　2.咯粉红色泡沫痰 　　3.大汗，皮肤冰冷，苍白，发绀（血压开始时有一过性升高，随后下降） 　　4.双肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音 　　5.可闻及S3，奔马律 　　急性左心衰治疗 　　1.病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。 　　2.高流量氧气吸入 　　3.吗啡 　　4.呋塞米（速尿）静脉使用 　　5.硝普钠静脉使用

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