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心超笔记25使用心尖四腔心切面诊

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导读：

心尖四腔心切面，是心尖长轴断面中最常用的标准切面之一，也是应用最广泛的重要切面之一。该切面信息丰富，尤其是对心脏的四个心腔及附属结构的整体观察及相关疾病的诊断价值很大。本文将细数那些使用该切面应重视的问题以及那些容易忽视的心脏疾病。

作者：张文军作者兼指导：杨好意

心尖四腔心切面：左房（LA）、左室（LV）、右房（RA）、右室（RV）、房间隔（IAS）、室间隔（IVS）、二尖瓣（MV）、三尖瓣（TV）、心尖（Apex）心尖四腔心切面，是心尖透声窗的基准切面，在此切面基础上，探头旋转可做到心尖二腔心切面及心尖三腔心切面。探头倾斜可做到心尖五腔心切面、心尖肺动脉干长轴切面及心尖四腔下切面。

此切面上，左右心腔分列两侧，心房心室分列上下，十字交叉位于中心，可显示心脏的四个心腔（左心房、左心室、右心房及右心室）、房间隔、室间隔、两组房室瓣（二尖瓣和三尖瓣）、肺静脉、左室侧壁及后间隔、心尖等。

心尖四腔心切面

除了观察常规结构之外，此切面应重视的问题是：观察三尖瓣隔叶与二尖瓣前叶附着点之间的距离，判断有无三尖瓣下移畸形；解剖学左右心室位置及心房心室连接关系的判断。此切面容易被忽视的心脏疾病主要有：与心内膜垫相关的心脏疾病；与肺静脉相关的心脏疾病、三房心、心尖部相关疾病。

此切面应重视的问题1观察三尖瓣隔叶与二尖瓣前叶附着点之间的距离，判断有无三尖瓣下移畸形三尖瓣下移畸形的诊断应该并不困难，但实际工作中却往往漏诊，究其原因，就是该切面上未重视细节，忽略了三尖瓣隔叶与二尖瓣前叶附着点之间的距离。正常情况下，三尖瓣隔叶与二尖瓣前叶附着点之间的距离小于1cm，1~1.5cm之间则要考虑三尖瓣下移的可能，如果超过1.5cm，基本可以诊断。三尖瓣下移畸形，通常隔瓣和后瓣同时下移。右室流入道长轴切面是观察后瓣下移的最佳切面，此切面可显示下移的后瓣与前瓣不在同一个水平。一般前瓣位置未发生改变，但瓣叶变得冗长，活动度极大。

三尖瓣下移畸形因瓣膜不在同一水平，部分右心室房化，而使得三尖瓣反流较重，导致右心扩大。常合并ASD或PFO。我们在?右心扩大之先天性心脏病已有过讨论。

三尖瓣下移畸形（图1）：胸骨旁四腔心切面显示三尖瓣隔瓣明显下移，与二尖瓣前叶附着点之间的距离大于1.5cm

三尖瓣下移畸形（图2）：右室流入道长轴切面显示三尖瓣后瓣下移至近心尖部，与前瓣不在同一水平

三尖瓣下移畸形（图3）：CDFI显示三尖瓣中度关闭不全，合并继发孔型房间隔缺损的左向右分流血流信号

2解剖学左右心室位置及心房心室连接关系的判断通常所说的三节段分析诊断法是诊断复杂性先天性心脏病的重要方法。心脏的三个节段包括心房、心室和大动脉，其中心室的位置有右袢和左袢两种。房室瓣位置总是与心室相对应，而不与心房相对应，即二尖瓣总是与解剖学左室相连，三尖瓣总是与解剖学右室相连。因此，判断解剖学左右心室的位置可转化为判断二三尖瓣的位置，而三尖瓣在室间隔上的附着点总是低于二尖瓣，此特征在心尖四腔心切面上很容易观察到。另外，调节束是解剖学右心室的重要标志，而调节束亦可在此切面上观察到。

判断了解剖学左右心室的位置关系，即可判断心房心室的连接关系。

心室左袢：三尖瓣在室间隔上的附着点低于二尖瓣，位于左侧，与之相连的心室为解剖学右心室，近心尖处可见调节束。心房心室连接关系为左房-三尖瓣-右室；右房-二尖瓣-左室，即矫正型大动脉转位此切面容易被忽视的心脏疾病1与心内膜垫相关的心脏疾病

心内膜垫（endocardialcushion）由房间隔下部、流入道室间隔、二尖瓣前叶和三尖瓣隔叶组成。与心内膜垫相关的先天性心脏病即心内膜垫缺损（endocardialcushiondefect,ECD）分为部分型、完全型及过渡型三类。部分型ECD包括单纯原发孔型房间隔缺损、原发孔型房间隔缺损合并二尖瓣前叶裂或三尖瓣隔叶裂、单纯二尖瓣前叶裂、左室-右房通道及单心房；完全型ECD由原发孔型房间隔缺损、较大的流入道型室间隔缺损及共同房室瓣构成；过渡型ECD具有以上两型的特点，由原发孔型房间隔缺损、较小的流入道型室间隔缺损及两组异常的房室瓣构成。

完全型心内膜垫缺损RastelliA型：由原发孔型房间隔缺损、较大的流入道型室间隔缺损及共同房室瓣构成，前共瓣腱索附着于室间隔缺损的嵴上

上述与心内膜垫相关的心脏疾病中，容易被忽视的是二尖瓣前叶或三尖瓣隔叶裂及左室-右房通道。

瓣裂在心尖四腔心切面上可显示瓣膜的回声中断，二尖瓣水平左室短轴切面可显示瓣裂的位置，彩色多普勒可显示通过裂隙的反流。

部分型心内膜垫缺损（1）：原发孔房缺，二尖瓣前叶瓣裂，合并继发孔房缺部分型心内膜垫缺损（2）：二尖瓣前叶瓣裂处及二尖瓣口分别可见一束反流血流信号（需要认真观察才能发现）单纯性二尖瓣前叶瓣裂（1）单纯性二尖瓣前叶瓣裂（2）：二尖瓣前叶瓣裂处重度关闭不全

单纯性二尖瓣前叶瓣裂（3）：A3区瓣裂

单纯性二尖瓣前叶瓣裂（4）：A3区瓣裂处重度关闭不全

三尖瓣隔叶与二尖瓣前叶附着点之间的膜部室间隔为房室部，此处缺损导致左室的血流直接进入右房，称为三尖瓣上的左室-右房通道。另外，三尖瓣附着点以下的膜部室间隔为室间部，此处缺损常合并三尖瓣隔叶瓣裂，导致左室的血流同时进入右室和右房，称为三尖瓣下的左室-右房通道。

左室-右房通道的血流动力学主要表现为收缩期左室向右房的高速分流，而舒张期右房的压力略高于左室，血流可自右房向左室分流。箭头所指处为左室-右房通道2与肺静脉相关的心脏疾病

心尖四腔心切面一般可显示三支肺静脉进入左房的入口，探头稍倾斜可显示第四支肺静脉入口。此切面上应注意观察肺静脉回流入左房的四个汇入口，完全或部分缺如提示肺静脉异位引流的存在，尤其是存在房间隔缺损的情况下。

心上型完全性肺静脉异位引流：左房内未见肺静脉开口；继发孔型房间隔缺损，心房水平右向左分流同一患者，继发孔型房间隔缺损（ASD），左房后方可见多支肺静脉（PV）同一患者，左房后方多支肺静脉（PV）汇合成肺总静脉干（CPV）同一患者，肺总静脉干向上走行，通过垂直静脉（VV）汇入左无名静脉同一患者CT血管3D成像：右侧肺静脉与左侧肺静脉汇合后，汇入左无名静脉，再与右头臂静脉汇合进入上腔静脉3三房心三房心（cortriatriatum）是左心房内有隔膜，将左心房分为与肺静脉相连的副房及与二尖瓣口相连的真房两个部分。隔膜上可有孔使得副房与真房相通，如果孔无狭窄，则不影响血流动力学改变，狭窄时表现为与二尖瓣狭窄相同的血流动力学改变。三房心常合并房间隔缺损，使得副房与右房相通或右房与真房相通。三房心的副房可接收全部肺静脉的回流，亦可只接收部分肺静脉的回流。超声心动图是诊断三房心很有价值的影像学方法。应注意与完全性肺静脉异位引流鉴别。

文献上亦有右侧三房心和四房心的报道。

三房心（1）：左房内可见一隔膜将其分为副房和真房，隔膜上可见一孔。另外，三尖瓣腱索上可见赘生物

三房心（2）：稍加速的血流通过隔膜上的孔自副房进入真房

4心尖部相关疾病实际心超检查时，心尖以及心尖附近区域的扫查常常容易被忽视，甚至是扫查的盲区。然而，心尖这个特殊的部位，却是许多重要疾病青睐的场所，主要包括心肌致密化不全、心尖肥厚型心肌病、心尖部室壁瘤、心尖附壁血栓、肌部室间隔缺损等。我们在心尖上的寻觅，走出检查的盲区已详细介绍，这里不再赘述。

此外，使用心尖四腔心切面，可以观察左室侧壁和后间隔的室壁运动，可以诊断三尖瓣闭锁、二尖瓣闭锁、单心室等少见先天性心脏病。

心尖四腔心切面，是心尖透声窗的基准切面，可显示四个心腔、房间隔、室间隔、两组房室瓣、肺静脉、心尖等重要结构，注重二维细节将使得我们获知丰富的诊断信息。

作者申明：超声图片由华中科技大学同医院超声影像科杨好意教授提供，文字为作者原创，未经本人许可，均不得盗用！转载需授权！

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