热点文章周达新经导管二尖瓣植入治疗
作者：张忠武(医院)周达新(医院)
二尖瓣反流（MR）是最常见的瓣膜病变，其中以退行性变和风湿性多见。近年来，通过对风湿病的积极防治，风湿性瓣膜病发病率逐年下降，而随着我国社会人口学老龄化，退行性瓣膜疾病的患病率显著提高。美国每年有,名患者被诊断患有二尖瓣反流，Jone等调查发现，人群二尖瓣关闭不全总发病率21.3％，其中轻、中、中重及重度MR的患病率分别为19．2％、1．6％、0．3％及0．2％。外科的研究表明外科手术可提高二尖瓣关闭不全患者生存率，尤其对原发性二尖瓣关闭不全者效果更佳。然而，许多患者因高龄、虚弱、合并多种其他疾病、既往有开胸史等不能耐受手术而不具备开胸手术条件，这部分患者就丧失了手术治疗的机会。相对而言，微创介入瓣膜修复及置换则给这些患者提供了可选的治疗方案。但是，由于房室瓣解剖学复杂，包括瓣叶、瓣环、腱索和乳头肌等，以及瓣环形状的不规则性，实现经导管二尖瓣植入存在种种困难。二尖瓣瓣环呈马鞍形，客观上要求二尖瓣人工瓣顺应性好，才可与瓣环相匹配；人工瓣膜植入锚定后的瓣膜不能影响左室流出道以及主动脉瓣的功能；同时人工瓣膜难以通过透视定位，术中缺少合适的影像学技术进行准确定位，使得人工瓣膜难以在二尖瓣瓣环上进行锚定；由于腱索、乳头肌等二尖瓣附属结构的存在而使支架在扩张、定位和锚定时存在一些干扰，容易损伤附属结构，极易形成瓣周漏，加重心衰造成严重肺水肿甚至死亡。以上种种原因导致经导管二尖瓣植入一直是难以攻克的难题。
年Inoue等首次报道经皮穿刺二尖瓣球囊成形术治疗二尖瓣狭窄，打开了经皮导管介入心脏瓣膜治疗（TVT）的崭新一页。2年，Bonhorffer等第一次应用带瓣膜支架对病人进行肺动脉瓣置换成功，年Cribier等首先报道了第一例人体经皮主动脉瓣膜置换（TAVR），自此心脏瓣膜病进入经导管瓣膜置换治疗的新纪元。10余年来经导管二尖瓣植入种种困难一直在不断探索及解决之中，与此同时经皮二尖瓣反流修复术取得了巨大的成就，目前修复技术包括了：（1）经皮二尖瓣“缘对缘”修复术；（2）经皮二尖瓣环成形术；（3）经皮二尖瓣人工腱索的植入；（4）心室瓣环重构术。其中以经皮二尖瓣夹合术(Mitraclip)最具代表性也最成熟，SwansMJ的研究显示，MitraClip效益持久，中长期效果和外科手术相当。年五月我国医院葛均波周达新等国内率先完成了3例MitraClip术，初步经验也显示该技术有较好的有效性及较高的安全性。但是，MitraClip可能不适合于所有的MR患者，随着新技术、新器械、新材料不断涌现，以及医学影像学的发展进一步提高了对瓣膜解剖和病理的认识水平，终于在年，丹麦Lars等在体外循环下在人体上首次成功经导管植入二尖瓣置换装置，标志着经导管二尖瓣植入（TMVI）治疗时代的来临。下列对目前国际上认为比较有前景的二尖瓣置换支架进行简单归纳。
1、CardiAQ支架
CardiAQ支架被认为是比较有应用前景的一种二尖瓣置换装置，支架材料为镍钛记忆合金，带有锚定装置用以固定支架于二尖瓣瓣环。CardiAQ瓣膜科技公司把支架描述为“自我确认和自我锚定”。TCT会议上Arshad公布了CardiAQ支架试验结果：实验对象是81头患有急性或者亚急性二尖瓣返流的猪，经股静脉途径穿刺房间隔置换猪的二尖瓣，21％的猪置入支架失败。随后病理解剖提示成功植入支架的猪植入装置位置准确、固定牢固，没有造成左室流出道梗阻，没有影响主动脉瓣功能，亦未发现明显瓣周漏的发生。年来自哥本哈根Rigshopitalet医院的介入心脏学专家LarsS?ndergaard博士、OlafFranzen博士和心血管外科医师SusanneHolme博士组成的治疗团队，首次在人体上成功经导管植入该二尖瓣置换装置。患者是一名患有严重二尖瓣反流的86岁男性，手术在全麻及体外循环支持下进行。遗憾的是，这名病人很快死去，目前研究结果尚不明朗。
2、FORTIS瓣膜
年3月，英国StThomas医院的VinnieBapat,MartynThomas,JaneHancock和RonakRajani组成的心脏小组，使用EdwardsLifesciences公司研发的FORTIS瓣膜成功的为一例失去开胸手术机会的重症二尖瓣反流患者进行了经导管二尖瓣置换。手术是在全麻下进行，无需心脏停搏及使用人工心肺机；在病人胸前做一小切口，经心尖路径置入导管，在食道超声引导下进行植入瓣膜的定位及释放，该微创术比开胸术所用的一半时间还要短。此后，在短短几个月内，另有四名患者成功经导管植入FORTIS瓣膜。该瓣膜是自膨胀式瓣膜，由镍钛合金支架系统和三小片牛心包缝制而成，支架外层覆以特殊织物，以防止二尖瓣瓣叶受损，并促进支架植入后内皮化。其特殊的支架设计最大程度减少了瓣周漏，同时其独特的锚固系统使得瓣膜能稳固锚定在二尖瓣瓣环位置不易发生移位。五例成功植入FORTIS瓣膜的患者，其中有三例死亡，死亡时间分别在术后第4天、第30天和第76天，死亡原因是心衰加重导致病情急剧恶化。剩余两例患者术后随访心功能较前均有明显改善。
经导管FORTIS瓣膜置换是在脱离体外循环、心脏不停跳的情况下完成的，真正意义上标志着经导管二尖瓣置换（TMVR）时代的到来，给病情十分危重而无法完成开胸心脏置换术的心衰患者带来了一线生机。然而，目前用于临床的只有29毫米这一规格的瓣膜，不能试用于所有患者，这可能导致更多瓣周漏的发生。而加大支架尺寸意味着更大的卷曲直径和更大的输送系统，可能增加流出道梗阻发生率。同时FORTIS瓣膜的支架锚定系统仍有待改进，术后第四天死亡的患者尸检显示，由于左心室高收缩压，导致了瓣膜的移位而加重了二尖瓣反流，这可能是导致患者病情迅速恶化的原因。
FORTIS经导管二尖瓣瓣膜。A）FORTIS瓣膜心房面的轮廓，FORTIS瓣膜主体支架（黑色箭头）以及锚定装置（蓝色箭头）。B)牛心包小叶（橙色箭头），心室面结构（绿色箭头）。
3、Tiara系统
Tiara系统是由加拿大里士满Neovasc公司研制的新型经导管二尖瓣植入系统。临床试验前期动物模型阶段，在透视及超声引导下对36只健康的猪进行了经导管植入Tiara系统，最终29植入成功（植入成功率81％），显著瓣周漏只见于瓣膜不匹配或植入失败。到年10月，Tiara瓣膜成功被AnsonCheung及其同事植入2例终末期缺血性心肌病和重度MR的患者体内。
Tiara瓣膜是由以镍钛合金为主要成分的自膨胀框架和解剖学上形状与不对称、D形二尖瓣环吻合的3叶牛心包瓣组成。D形瓣膜支架可以减少对左室流出道的压迫，心房面大片外展的裙边可有效防止瓣周漏，心室面特殊的双锚定结构防止瓣膜移位。手术在杂交手术室（OR），气管插管、全身麻醉下进行，无需心肺分流。术前心超及DSA引导下，穿刺心尖置入32F鞘管，沿着导丝送入瓣膜系统，先释放瓣膜心房面，后将瓣膜拉至瓣环处，在释放心室面的锚定系统，最后回撤输送系统。术后患者即刻出现动脉血压升高、心博量增加以及肺部压力降低现象。术后4天、1个月及2个月经食道超声心动图检查显示二尖瓣功能正常，无瓣周漏或左心室流出道梗阻。尽管有一例患者69天后死于难治性终末期心力衰竭，但另一例患者症状和心脏功能有很大改善。其局限性与FORTIS瓣膜一样，目前这一瓣膜仅有一种尺寸，这一局限性可能会增加瓣周漏的发生率。
还有许多二尖瓣植入装置在探索研究当中，目前主要处于动物实验阶段，尚未见人体植入报道，其中有：Tendyne、MedtronicInc、Endovalveprosthesis、CarrdioLtd、ValveXchange、VanguardHeart、welveInc、HighlifeSAS等。
TAVR从早期发展的艰难历程，到目前全球已有10万多例患者接受TAVR治疗，3年远期存活率达90％以上，经历了12年；去年ACC发布的CorveValveHighRisk，首次证实了外科手术高危患者TAVR优于外科手术，促进了美国FDA加快了对TAVR瓣膜的审批。二尖瓣置换解剖学挑战远远高于主动脉瓣，TMVR从目前刚刚起步到日常化的应用仍有很长的历程，仍有许多问题有待我们进一步探索和解决。目前而言，经皮二尖瓣置换效果更多体现在患者的生活质量改善方面，瓣膜的远期耐受性及耐久性如何？术后是否能够改善患者的预后？如何降低TMVR周围结构的潜在风险等等尚未可知。所有临床新技术、新方法的出现、发展、成熟及推广，都需要在不断探索中前进，希望通过置入技术与假体瓣膜自身的不断改良过程，TMVR能够在不久的将来可以替代外科手术给更多的患者带来希望。
