THEBEGINING

锲子

开

端

近来闲暇无事，淘到一本大宝贝，加之近两月一直跟着一位临床经验老道的主任查房学习，二者相结合，更是觉出其中的精妙，经请示“上级”，予结合临床，展开系列分享。

听诊的来历

约公元前年，Hippocrates描述了听诊的基本概念。他在DeMorbis一书中写道：“将耳朵贴着胸壁，你就能听到一种像醋煮沸时发出的声音”。

此后，直到年，文献中才再次提及心音，英国生理学家WilliamHarvey将心音比为水在水箱里发出的两次撞击声。年，其在《心血运行论》一书中指出：“随着心脏的每次搏动，大量的血液从静脉输送到动脉，于是产生一次脉博，而且能在胸壁上听到它的声音。”

年，第一次出现了将心音与病理学联系到一起的论述。苏格兰解剖学家JamesDouglas把ー个主动脉反流病人的心音形容为“几乎是难以置信的”。这些声音是Douglas在一定距离听到的，而且之后也通过尸检证实。

一、关于听诊器

由0到1，“伟大的圆筒”——从直接听诊到间接听诊：

年，年轻的法国医生ReneLaennec遇到一个有心脏病的肥胖年轻姑娘，他想，如果把耳朵直接放在厚厚的胸脯上来听心脏，是不严肃的（也听不到），于是他把一张纸卷成圆筒形，一头放在胸上，一头放在自己的耳朵上，并兴奋地发现：“比我以前直接用耳朵听到的更加清晰”。

否则，是这样：

01

听诊器的体件

听诊器由拾音部分（体件），传导部分（软管）及听音部分（耳件）组成。其中，体件分两种，一是膜型体件，二是钟型体件。

a.

膜型体件

物理特性：膜型体件的直径为4cm左右，厚0.3~0.4mm。

最佳用途：膜型体件最适合听诊~0Hz的高频心音和杂音。膜型体件可滤过低频的心音。将其紧贴胸壁，可以听到一些很微弱的高频杂音，比如主动脉瓣关闭不全的舒张早期叹气样杂音以及大多数收缩期杂音。最适宜膜型体件听诊的心音和杂音包括第一和第二心音、心音分裂、喷射音、收缩期喀喇音、二尖瓣或三尖瓣狭窄的开瓣音、主动脉瓣或肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音，以及室间隔缺损的收缩期杂音。

b.

钟型体件

物理特性：用于成人的钟型体件直径不应小于2.5cm，以使其宽度相当于一个肋间隙。同时应有足够的高度，以免将其轻压于胸壁时，体表组织进入钟室内而使室腔消失。

加压使皮肤绷紧，钟型体件也可以当作膜型体件使用。不过，最好是使用带有两种体件的听诊器。

最佳用途：钟型体件最适宜听诊微弱的低频和中频心音和杂音。尽可能轻地将钟型体件贴在皮肤上，使其刚好形成一个封闭的状态，可听到二尖瓣和三尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音或轻微的第三和第四心音。第一和第二心音应该使用钟型和膜型两种体件来听诊，因为这取决于多种因素，且第一和第二心音由不同频率的声音组合在一起。过大的压力将绷紧皮肤，如同形成了一层膜而改变了钟型的声学回响。因而改变钟型体件压力时，其听诊敏感的声音范围亦随之改变。

02

正确使用听诊器

1.体件必须直接接触病人的皮肤，不能隔着衣服。如果可能的话，要尽量避开皮肤上多毛的区域。

2.膜型体件听诊时应给与予足够的压力，力度应以听诊器移去后留下轻微的压痕为宜。然而，在血管上施加过大的压力可阻断血流，导致声音消失或产生伪杂音。

3.钟型体件必须轻放于胸壁上，使其刚好形成一个封闭的空腔。

4.拿着体件的手指必须保持伸直和稳定，手指活动或弯曲时都会导致无关的噪音，如同体件在毛发上移动时听到的噪音。

5.避免牵拉软管。

03

选择一个好的听诊器

从声音频率考虑，最好选择一个能兼具钟型体件和膜型体件、可同时增强微弱的低频和高频声音强度的听诊器。

3M公司有一种专利技术，称为悬浮式可调振动膜技术，膜型体件在特殊的方式下可变为钟型体件以听取低频杂音。

二、关于声音

01

声音的物理特性

声波使鼓膜以与介质传导相同的频率振动。而声音有三种重要成分：频率（音调）、响度和音质，其分别对应声波的3个物理特性：频率、强度和谐声。

此部分内容对后续心音、额外心音、杂音等的听诊特点有一定启发。

a.

频率

频率是每秒钟内振动次数的测量指标，以赫兹(Hz)来表示。

振动频率高，如高频的心脏杂音，检査者描述为高音调。相反，低频的心脏杂音听起来是低调的。

b.

响度/强度

响度是一个非线性指标，它的单位是分贝(dB)，而强度是线性指标。街道上、繁忙的办公室、医院病房、检査室内的噪音平均为70dB；在树林里散步为20dB。心尖部听到的第一心音通常在20~60dB的范围内，在主动脉瓣听诊区听到的第二心音为30~70dB。心尖部收缩期杂音为20~40dB,最高也可达到50dB。

响度由振动的幅度、能源、振动传导所通过的距离以及传导介质决定。这些因素影响听诊声音的强弱，例如以前提到的心音在较瘦的人比肥胖者或肺气肿患者更响。

关于振幅和频率，因日后会讲到的心脏机械运动所产生的声音，这里引用一下知乎大神的描述：

振幅和频率

先看纵坐标，气压变化的幅值，上面的比下面的大，换句话就是说空气分子的运动幅度比较剧烈，在聚集的地方互相之间靠得更紧，稀疏的地方互相之间离得更远。而聚集分开得越频繁，频率就越高。人耳的牛逼之处再次体现出来，人可以听到16～Hz，也就是说空气分子每秒钟拥抱分手20次到次之间，我们人都是知道的。但是超过次只有蝙蝠知道了。

c.

谐声

谐声或声的泛音，决定了音质，也即不论其是乐音还是噪音。泛音是指分音列中除了基音以外的任何一音。即为一根弦或空气柱整体振动而产生基音（第一分音）时，在该基音上发出的微弱的音。如果分成几段振动就会产生一些泛音（上方分音）。听者一般能够清楚听到基础音，专心时能听到泛音。

因为心音由不同频率的声音混合而成，故而听起来粗糙或呈吹风样。检查者根据振动的时程可分别描述为喀喇音、开瓣音或杂音。振动占时短的为喀喇音或开瓣音，长时程的振动为杂音。

02

人类的听觉

a.

频率范围

人耳能够听到一个很广的频率范围，可以听到20Hz～Hz（现已修正到16～Hz了）。如果音量较大，低频的声音也能听清。但是，对于低于30Hz或高于Hz的声音，我们的敏感性几乎为0。显而易见，对早期诊断非常重要心脏微弱的杂音容易被室内的噪音所掩盖。如果先听一个响亮的声音，再听个信号弱的声音，会产生听觉疲劳，在这种情况下，微弱的声音不能被听到。

我们人类的耳朵在低频部分敏感度下降得较高频部分厉害，～Hz处最敏感（见等响曲线中曲线最低洼的部分）。

等响曲线

b.

心音范围

通常，心音的频率范围很低，很难听到。例如：第三和第四心音以及二尖瓣狭窄的舒张期杂音频率为20~70Hz。这就是为什么这些声音和杂音容易被许多临床医生忽略的原因。第一和第二心音频率范围较广：20~Hz。另外，并非每个人听力都一样。某些人能听到其他人听不到极低频的声音。一些老年人和经常长时间听高音量音乐的年轻人，听取高频声音和主动脉瓣关闭不全微弱的舒张期杂音的能力可能丧失。

听诊声音的频率范围

c.

遮蔽和集中

双耳加上大脑处理信息的能力可使我们忽略不想听到的声音而专注于某些特定的声音，因为人耳听到声音后仅秒钟就能察觉所有的强度（瞬时汇总），集中功能是关键。电报员会告诉你当他们刚开始用短波电台听摩尔斯电码时会听到很多额外的噪音，电波信号时强时弱，大量电波互相干扰，他们并不能完全区分开它们。但运用集中功能，训练有素的电报员能很清楚听清声音并获得信息。这种情况和有经验的临床医生听诊心音的道理相同。人脑能选择性地处理一部分声音信息而过滤掉无意义的声音，所以能较好地专注一些患者心跳的声音并理解其含义。例如：选择性听觉使我们听第一心音的时候听不见第二心音，或听诊舒张期杂音时忽略收缩期杂音。

那么，关于前面的铺垫部分内容，就暂且介绍到这里啦，下一节将从心动周期讲起，原著很精彩，强烈推荐！

资料来源：

Tilkian,AraG.,andMaryBoudreauConover.UnderstandingHeartSoundsandMurmurs:WithanIntroductiontoLungSounds.Saunders,.

图片来自网络，侵删

指导老师：

广州中医院心血管科主任

李荣主任医师

撰文

李婉盈

审核

康亮