ACC17聚焦蒋峻二叶式主动脉瓣
美国华盛顿时间3月16日下午，ACC年会上，一场别具特色的针对新兴国家指南制订实施的国际研讨会吸引了众多学者的目光。医院葛均波院士担任该专场的主席，浙江大医院蒋峻教授代表王建安院长报告了我国二叶式主动脉瓣狭窄（BAS）经导管治疗情况及我国专家对BAS的共识推荐。蒋教授在报告结束后接受了“心在线”的专访，畅谈BAS患者行经导管主动脉瓣置换术（TAVR）面临的困难及挑战，及其中心的经验。
葛均波院士主持会议
蒋峻教授在作报告
1.TAVR在中国
我国在年葛均波院士完成了第一例TAVR，至今共计28家医院约开展例，其中经股动脉途径例左右。使用的瓣膜类型包括自膨式瓣膜、球囊扩张式瓣膜及机械膨胀式瓣膜。值得一提的是，我国自主研发的一些瓣膜非常有希望，如VENUS-A、VitaFlow及J-Valve瓣膜。
我国已完成的第一项多中心VENUSA研究，共计纳入例症状性严重主动脉瓣狭窄患者，经过术后30天、天、1年随访，得出较好结果。目前该瓣膜正在等待我国监管部门审批上市。
2.我国二叶式主动脉瓣狭窄常见，行TAVR也可获益
在VENUSA研究中，二叶式主动脉瓣（BAV）狭窄患者占到所有病例的45%，远远高于国外10%以下的比例，而且0型BAV占比高，钙化更为严重。
年欧洲指南将BAV患者列为TAVR的相对禁忌症，不建议常规使用。而且，TAVR应用于BAV患者面临着一系列技术挑战，如不对称钙化、不对称瓣叶闭合、合并动脉瘤或动脉夹层等问题，技术上需要更多考虑。例如，PARTNER研究就将BAV患者排除在外。不过，年Cribier教授开展的第一例人体TAVR就是一位BAS患者。
比较BAV与三叶式主动脉瓣（TAV）狭窄患者行TAVR的结果发现，不管是30天死亡率、30天安全性结果，还是1年死亡率数据，BAV患者均不劣于TAV者，而且中重度瓣周漏、起搏器置入的结果也无明显差异。
另外，蒋教授简要介绍了其中心处理BAV狭窄的“杭州经验”，如采用逐步球囊测量法来优化瓣膜大小的选择。该中心对66例BAV狭窄患者开展的TAVR数据表明，其1年死亡率仅13%，预后较好。另外，这些患者的射血分数在术后明显升高，从基线的55%升高至术后1年的65%。
现场采访
心在线：我国把BAS列为TAVR的相对适应证，而欧洲指南将其列为相对禁忌症。我国共识如此确定，有什么证据支持？
蒋峻教授：国外一些小样本研究以及PARTNER大型试验将BAS患者排除在外，但一些单中心回顾性研究表明，BAS患者行TAVR在死亡、瓣周漏、起搏器置入等并发症方面并没有显著高于TAV患者。
我国开展的VANUS-A瓣膜注册研究中，BAS约占45%。从我们单中心的经验来看，我们两年前发表在《浙江大学学报》的一项研究提示，采用一些合理的技术，例如球囊辅助测量、从偏高位置开始置入等方法，TAVR对BAS患者的效果接近于TAV者。
由于我国患者中BAS的发生率很高，如果我国专家共识将其作为相对禁忌症的话，对这些患者的治疗将是非常大的问题。所以，基于一些文献回顾和我国的数据，我国专家认为可以将BAS列为TAVR的相对适应证，特别是在有经验的中心，有经验的术者可以尝试开展。
心在线：我国严重主动脉瓣狭窄人群除了有较高比例的BAS外，与西方人群相比还有什么其他特点？
蒋峻教授：我国人群中瓣膜钙化的比例更高。钙化严重的话，TAVR之后更易于发生瓣周漏，瓣膜膨胀可能受到影响，对技术的要求也更高。总之，BAS和钙化是我国主动脉瓣狭窄人群的两个显著特点。
心在线：国内TAVR开展现状如何？
蒋峻教授：国内开展TAVR目前还受到比较大的限制，最主要的原因是，我国食品与药品监督管理局到目前为止还没有批准任何一种人工TAVR瓣膜在国内上市使用。我国已开展的多例，基本上是通过临床研究来完成。这是很大的限制。
其次，我国在硬件设备上也可能有一定的局限。TAVR对手术的要求比较高，要求有杂交手术室。目前我国杂交手术室的配备不如西方国家那么高。
另外，我国在人员培训上也存在比较大的问题。TAVR不像PCI或射频消融，有一位主刀医生就不会有太大问题。TAVR风险较高，其开展需要团队协助，需要术前超声和CT筛查，术中麻醉配合，故影像科、心内科、心外科、麻醉科的全力配合非常重要，特别是对于高危患者更是如此。
我国三种国产瓣膜中，VENUS-A瓣膜已完成临床研究；VitaFlow瓣膜的患者入选工作已完成；外科用的经心尖瓣膜J-Valve，也已基本完成研究。由于我国患者人群非常庞大，如果我国监管部门能够批准这些瓣膜的话，TAVR的前景应该说是非常好的。毕竟我国患者对大型的开胸手术比较担心，一般会有很大顾虑。如果这些瓣膜批准上市，会有更多患者获益。
总之，对医生的严格培训，学会对技术的规范化，专家共识的更新，对顺利开展TAVR都会有很大帮助。
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