我们考不过谁还可以考过
1，心态胜不骄败不馁不用过分担心平时遇到的有争议的题目，不用过分担心超纲的题目，不用担心偏题怪题难题内心踏实平静，相信自己考前休息好是保证正常发挥的重要条件遇到不会的问题不要紧张，正确答案的选项是你应该认识的选项2，应试技巧对于病例型题目，从总体上把握，而不是注重每个细节看答案时纵向的看答案，找它们的共同点和不同点做A3型题目时，有一道题目不会做时，很可能是上面的问题错了3，说的绝对的一般不正确4，少数服从多数5，高雅术语，似懂似不懂选项是正确选项6，不认识的选项一般不是正确答案7，忌自相矛盾8，反向思维9，忌望文生义10，第一印象为主，不能保证百分百答案对就不再改了（第一印象的答案是在具体题分析的基础上，而不是所记忆的相似题的答案）11，审题细心（遇到简单题不要马虎，特别是相似的题；遇到难题也不要慌，因为大家都难。而我们可以把握整体的分数考过就可以了，因为我们已经掌握了80%的知识，足够我们应对考试了。）12，难题和模糊的题不要纠结，可以先选个答案，标记出来，有时间回来再看。模糊的题尽量选后就不要再改了。13，填好自己的信息四、鉴别诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿酸溶血试验/Ham试验（+）五、治疗（一）对症治疗1.纠正贫血通常认为血红蛋白低于60g／L。且患者对贫血耐受较差时，可输血。一般输浓缩红细胞。应防止输血过多。2.控制出血血小板低于10×／L而同时有感染者，应注意合并颅内出血的风险，可输血小板。（二）针对发病机制的治疗1.免疫抑制治疗（1）抗淋巴细胞／胸腺细胞球蛋白(ALG／ATG)（2）环孢素适用于全部AA。（3）其他CD3单克隆抗体、麦考酚吗乙酯(MMF)、环磷酰胺、甲泼尼龙等治疗SAA。2.促造血治疗（1）雄激素适用于全部AA。常用四种：①司坦唑醇(康力龙)；②十一酸睾酮(安雄)；③达那唑；④丙酸睾酮肌注。用药后2~3个月起效。（2）造血生长因子适用于全部AA，特别是SAA。常用粒-单核系集落刺激因子（CM-CSF）或粒系集落刺激因子（G-CSF）。3.造血干细胞移植对40岁以下、无感染及其他并发症、有合适供体的SAA患者，可考虑造血干细胞移植。急性白血病一、临床表现（一）正常骨髓造血功能受抑制表现1.贫血2.发热3.出血急性早幼粒细胞白血病易并发凝血异常而出现全身广泛出血。（二）白血病细胞增殖浸润的表现1.淋巴结和肝、脾大淋巴结肿大以ALL较多见。2.骨骼和关节常有胸骨下段局部压痛。3.眼部4.口腔和皮肤5.中枢神经系统白血病常见于疾病的缓解期，儿童急淋常见。6.睾丸二、实验室检查（一）血象（二）骨髓象骨髓原始细胞占全部有核细胞＞30%。（三）细胞化学染色?四、治疗(一)诱导缓解治疗(二)ALL的治疗诱导缓解治疗长春新碱(VCR)和泼尼松(P)组成的VP方案，是急淋诱导缓解的基本方案。VP加蒽环类药物(如柔红霉素，DNR)组成DVP方案，再加左旋门冬酰胺酶(L－ASP)即为DVLP方案，后者是目前常用的ALL诱导方案。(三)AML的治疗诱导缓解治疗①DA(3+7)方案：DNR和Ara－C；最常用的的是IA方案（I为去甲氧柔红霉素）和DA方案；国内采用HA方案诱导治疗AML，高三尖杉酯碱(H)和Ara-C。②APL（M3）患者多采用AT-RA（全反式维A酸）+蒽环类药物。ATRA可诱导带有t（15；17）的APL细胞分化成熟。小剂量砷剂能诱导APL细胞分化，大剂量能诱导其凋亡。ATRA+蒽环类的基础上加用砷剂（如三氧化二砷）能缩短完全缓解的时间。CNSL的预防和治疗，可鞘内注射地塞米松、MTX（甲氨蝶呤）或(和)Ara－C。对于睾丸白血病患者，即使仅有单侧睾丸白血病也要进行双侧照射和全身化疗。慢性髓细胞白血病（CML）一、临床表现和实验室检查（一）慢性期常以脾大为最显著的体征。1.血象白细胞数明显增高，常超过20×／L。以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多；原始粒细胞10％，一般为1％～3％；嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞增多。2.中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)活性减低或呈阴性反应。3.骨髓骨髓增生明显至极度活跃，原始细胞10％。嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞增多。巨核细胞正常或增多，晚期减少。4.细胞遗传学及分子生物学改变90％以上的CML细胞中出现Ph染色体(小的22号染色体)，形成BCR－ABL融合基因。（二）加速期对原来治疗有效的药物无效。实验室检查为：①血或骨髓原粒细胞≥10％；②外周血嗜碱性粒细胞20％；③不明原因的血小板进行性减少或增加；④除Ph染色体以外又出现其他染色体异常；⑤骨髓活检显示胶原纤维显著增生。（三）急性变期多数急粒变，少数为急淋变或急单变。实验室检查为：①外周血中原粒+早幼粒细胞30％；②骨髓中原粒细胞或原淋+幼淋巴细胞或原单+幼单核细胞20％；③骨髓中原粒+早幼粒细胞50％；④出现髓外原始细胞浸润。三、治疗（一）细胞瘀滞症的紧急处理对于白细胞计数极高或有淤滞综合征表现的CP患者，可以行治疗性白细胞单采。明确诊断后，首选伊马替尼。（二）分子靶向治疗第一代酪氨酸激酶抑制剂（TKI）甲磺酸伊马替尼（IM）为2-苯胺嘧啶衍生物，能特异性阻断ATP在abl激酶上的结合位置，使酪氨酸残基不能磷酸化，从而抑制BCR-ABL阳性细胞的增殖。特发性血小板减少性紫癜（ITP）实验室检查1、血小板减少2、骨髓巨核细胞增多水、电解质、酸碱平衡失调正常值：PH7.35-7.45。人体的pH可耐受范围为6.8～7.8。意义：血浆[HCO3-]/[H2CO3]比值决定着PH值高低。PH↓，失代偿性酸中毒PH↑，失代偿性碱中毒酸碱平衡PH正常代偿性酸碱失衡酸碱中毒同时并存（混合型）临床血气分析符号、名称和正常值符号名称正常范围pH酸碱度7.35-7.45PaO2动脉血氧分压98-mmHgPaCO2动脉血二氧化碳分压35-45mmHgHCO3-（AB）碳酸氢根浓度22-27mmol/LSB标准碳酸氢根浓度24mmol/LBB缓冲碱45-55mmol/LBE剩余碱±3mmol/LCO2CP二氧化碳结合力22-29mmol/LSaO2氧饱和度（动脉血）98%?糖尿病的治疗现有口服降糖药物作用口服降糖药分类：促胰岛素分泌剂：磺脲类药物:格列吡嗪等非磺脲类药物:瑞格列奈增加胰岛素敏感性：双胍类药物:二甲双呱噻唑烷二酮类:格列酮葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖等GLP-1类似物,DPP-IV抑制剂磺脲类药物作用机理1)刺激胰岛B细胞释放胰岛素2)改善外用组织对胰岛素的敏感性非磺脲类药物:------瑞格列奈92%经粪胆途径排出，无肾毒性作用在“肾功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服药物瑞格列奈发生低血糖危险性比磺脲类药物小。双胍类药物：种类：苯乙双胍二甲双胍作用机理尚未完全阐明，包括：减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉延迟葡萄糖在胃肠道吸收α-葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖50mg；伏格列波糖0.2mg药代动力学：达峰时间：1－1.5小时噻唑烷二酮类药物（TZD)主要作用：增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，视为胰岛素增敏剂。胰高血糖素样肽-1和DPP-IV抑制剂阻塞性黄疸时，A.尿胆原（-），尿胆红素（-）B.尿胆原（-），尿胆红素（+）C.尿胆原（+），尿胆红素（+）D.血清游离胆红素（+），尿胆红素（-）E.血清直接胆红素（+），尿胆红素（+）诊断及鉴别诊断诊断步骤：（1）是否为库欣综合征（2）库欣综合征的病因糖皮质激素异常的测定正常血浆皮质醇昼夜节律(μg/dl)8Am：～nmol/L(10～20)4Pm：85～nmol/L(3～10)12Nnmol/L(5)（二）病因诊断大剂量地塞米松（8mg/天X2）抑制试验库欣病服药后血皮质醇、尿游离皮质醇及尿17-羟可被抑制到对照日的50%以下；肾上腺皮质肿瘤及异源性ACTH综合征多数不被抑制。良性前列腺增生尿频是前列腺增生最常见的早期症状，夜间更为明显。尿频的原因，早期是因增生的前列腺充血刺激引起。随着病情发展，梗阻加重，残余尿量增多，膀胱有效容量减少，尿频逐渐加重。排尿困难是前列腺增生最重要的症状，病情发展缓慢。典型表现是排尿迟缓、断续、尿流细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长。如梗阻严重，残余尿量较多时，常需要用力并增加腹压以帮助排尿，排尿终末常有尿不尽感治疗前列腺增生未引起明显梗阻者一般不需处理，可观察等待。梗阻较轻或不能耐受手术者可采用药物治疗或非手术微创治疗。当排尿梗阻症状严重、残余尿量＞50ml，或出现BPH导致的并发症如反复尿潴留、反复泌尿系感染、膀胱结石、继发上尿路积水，药物治疗疗效不佳而全身状况能够耐受手术者，具有外科治疗适应证，应采用外科手术治疗。2．药物治疗治疗前列腺增生的药物很多，常用的药物有α肾上腺素能受体阻滞剂（α受体阻滞剂）、5α还原酶抑制剂和植物类药等。雌激素不宜常规应用，因对心血管系统副作用大。α受体阻断剂常用药物有特拉唑嗪、多沙唑嗪及坦索罗辛等。5α还原酶抑制剂是通过在前列腺内阻止睾酮转变为有活性的双氢睾酮，进而使前列腺体积部分缩小，改善排尿症状。4.睾丸精索鞘膜积液（婴儿型）鞘状突在内环处闭合，精索处未闭合，与睾丸鞘膜腔相通，外观多呈梨形，位于阴囊内，睾丸与附睾触摸不清，外环口因受压扩大，但与腹腔不相通。烧伤2．心音第一心音亢进。3．心脏杂音心尖区舒张期隆隆样杂音。三、实验室和其他检查(一)×线检查四、并发症(一)心房颤动（二）急性肺水肿(三)血栓栓塞(四)(四)右心衰竭(五)感染性心内膜炎(六)肺部感染二尖瓣关闭不全一、临床表现(一)症状(二)体征1．急性二尖瓣关闭不全心尖区收缩期杂音是二尖瓣关闭不全的主要体征，可在心尖区闻及3/6级的收缩期粗糙的吹风样杂音。2．慢性二尖瓣关闭不全(1)心界向左下扩大，心尖搏动向下向左移位。(2)心音：第一心音减弱。(3)心脏杂音：二尖瓣关闭不全的典型杂音为心尖区全收缩期吹风样杂音，杂音强度≥3/6级，可伴有收缩期震颤。二尖瓣脱垂时收缩期杂音出现在喀喇音之后。二、实验室和其他检查(一)X线检查(二)心电图（三)超声心动图?主动脉瓣狭窄一、病因(一)先天性畸形1．二叶瓣畸形2．三叶瓣畸形?2．心音3．心脏杂音典型杂音为粗糙而响亮的射流性杂音，3/6级以上，呈递增-递减型，向颈部传导，在胸骨右缘1～2肋间听诊最清楚。四、实验室和其他检查(一)X线检查心影一般不大，形状可略有变化(二)心电图轻者心电图正常，中度狭窄者可出现QRS波群电压增高伴轻度ST-T改变。主动脉瓣关闭不一、病因(一)急性主动脉瓣关闭不全(二)慢性主动脉瓣关闭不全1．主动脉瓣本身病变2．主动脉根部扩张二、临床表现(一)症状慢性主动脉瓣关闭不全可在较长时间无症状。急性主动脉瓣关闭不全轻者可无任何症状，重者可出现突发呼吸困难，不能平卧，全身大汗，频繁咳嗽，咳白色或粉红色泡沫痰。(二)体征1．慢性(1)心尖搏动向左下移位。(2)心音：第一心音减弱。(3)心脏杂音：主动脉瓣区舒张期杂音，为一高调递减型叹气样杂音，舒张早期出现，坐位前倾位呼气末明显，向心尖区传导。反流明显者，常在心尖区闻及柔和低调的隆隆样舒张期杂音。(Austin-Flint杂音)。(4)周围血管征：点头征(DeMusset征)、水冲脉(water-hammer)、股动脉枪击音(Traube征)和毛细血管搏动征，听诊器压迫股动脉可闻及双期杂音(Duroziez双重音)。2．急性重者可出现面色灰暗，唇甲发绀，脉搏细数，血压下降等休克表现。?一、病因急性者主要由金黄色葡萄球菌引起亚急性者，草绿色链球菌最常见?(三)周围体征Osler结节指（趾）垫处红紫色痛性结节Janeway损害手掌、足底无痛性出血斑三、实验室和其他检查(一)常规检验1．尿液2．血液(二)免疫学检查(三)血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。(四)超声心动图四、治疗?(一)抗微生物药物治疗?1．经验治疗急性者采用萘夫西林；亚急性者按常见的致病菌——链球菌的用药方案以青霉素为主或加庆大霉素。?2．已知致病微生物时的治疗青霉素加庆大霉素。?(三)血液生化检查1．单株免疫球蛋白血症的检查(1)蛋白电泳：血清或尿液在蛋白电泳时可见一浓而密集的染色带，扫描呈现基底较窄单峰突起的M蛋白。(2)免疫固定电泳：可确定M蛋白的种类并对骨髓瘤进行分型：①IgG型骨髓瘤约占52%，IgA型约占21%，轻链型约占15%，IgD型少见，IgE型及IgM型极罕见。浆细胞及免疫球蛋白3．尿和肾功能90%患者有蛋白尿，血清尿素氮和肌酐可增高。约半数患者尿中出现本周蛋白(BenceJonesprotein)。三、诊断标准、分型、分期与鉴别诊断(一)诊断标准诊断MM主要指标为：①骨髓中浆细胞30%；②活组织检查证实为骨髓瘤；③血清中有M蛋白：IgG35g/L，IgA20g/L或尿本周蛋白1g/24h。(二)分型根据血清M成分的特点可把本病分为IgG、IgA、IgD、IgM、IgE型、轻链型、非分泌型以及双克隆或多克隆免疫球蛋白型8种类型，其中IgG型最常见，其次为IgA型。腺垂体功能减退症?腺垂体功能减退症指腺垂体激素分泌减少，可以是单种激素减少，也可为多种垂体激素同时缺乏。成年人腺垂体功能减退症又称为西蒙病，生育后妇女因产后腺垂体缺血性坏死所致者称为席汉综合征(Sheehan)，儿童期发生腺垂体功能减退可因生长发育障碍而导致垂体性矮小症。?一、病因和发病机制?一、病因?(一)感染?肾上腺结核为常见病因，常先有或同时有其他部位结核病灶如肺、肾、肠等。?(二)自身免疫性肾上腺炎?两侧肾上腺皮质被毁，呈纤维化，伴淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润，髓质一般不受毁坏。大多数患者血中可检出抗肾上腺的自身抗体。?二、临床表现?最具特征性者为全身皮肤色素加深，暴露处、摩擦处、乳晕、瘢痕等处尤为明显，黏膜色素沉着见于齿龈、舌部、颊黏膜等处，系垂体ACTH、黑素细胞刺激素分泌增多所致。肾上腺危象：危象为本病急骤加重的表现。常发生于感染、创伤、手术、分娩、过劳、大量出汗、呕吐、腹泻、失水或突然中断肾上腺皮质激素治疗等应激情况下。表现为恶心、呕吐、腹痛或腹泻、严重脱水、血压降低、心率快、脉细弱、精神失常、常有高热、低血糖症、低钠血症，血钾可低可高。如不及时抢救，可发展至休克、昏迷、死亡。三、实验室检查(一)血液生化可有低血钠、高血钾。四、治疗(一)基础治疗使患者明了疾病的性质，应终身使用肾上腺皮质激素。1．糖皮质激素替代治疗宜模仿生理性激素分泌昼夜节律在清晨睡醒时服全日量的2/3，下午4时前服余下的1/3。于一般成人，每日剂量开始时约氢化可的松20～30mg或可的松25～37.5mg，以后可逐渐减量，约氢化可的松15～20mg或相应量的可的松。(二)肾上腺危象治疗为内科急症，应积极抢救。①补充液体：典型的危象患者液体损失量约达细胞外液的1/5，故于初治的第1、2日内应迅速补充生理盐水每日～ml。②糖皮质激素：立即静注氢化可的松mg，使血皮质醇浓度达到正常人在发生严重应激时的水平。③积极治疗感染及其他诱因。?二、临床表现?0期(潜伏期)又称轻微肝性脑病，无行为、性格的异常，无神经系统病理征，脑电图正常，只在心理测试或智力测试时有轻微异常。?1期(前驱期)轻度性格改变和精神异常，如焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等，可有扑翼样震颤，脑电图多数正常。此期临床表现不明显，易被忽略。?(二)电生理检查?1．脑电图在所有代谢性脑病时均可出现类似变化，对0期和1期肝性脑病的诊断价值较小。?2．诱发电位3．临界视觉闪烁频率用于检测轻微肝性脑病。?(三)心理智能测验?一般将木块图试验、数字连接试验及数字符号试验联合应用，筛选轻微肝性脑病。??四、治疗?(一)及早识别及去除肝性脑病发作的诱因?1．纠正电解质和酸碱平衡紊乱低钾性碱中毒易引起肝性脑病。肝硬化患者利尿药的剂量不宜过大；大量排放腹水时应静脉输入足量的白蛋白以维持有效血容量和防止电解质紊乱。?2．慎用镇静药及损伤肝功能的药物镇静、催眠、镇痛药及麻醉剂可诱发肝性脑病，在肝硬化特别是有严重肝功能减退时应尽量避免使用。当患者发生肝性脑病出现烦躁、抽搐时禁用鸦片类、巴比妥类、苯二氮卓类镇静剂，可试用异丙嗪、氯苯那敏(扑尔敏)等抗组胺药。(四)促进体内氨的代谢?1．L-鸟氨酸-L-天冬氨酸是一种鸟氨酸和天冬氨酸的混合制剂，其中鸟氨酸能增加氨基甲酰磷酸合成酶和鸟氨酸氨基甲酰转移酶活性，其本身也可通过鸟氨酸循环合成尿素而降低血氨。北京哪个治疗白癜风医院最好北京治疗白癜风找哪家医院
