TAVR实战病例讨论瓣中瓣同时治疗衰败
作者：魏峥殷伟贤冯沅欧加福郑景生林艳丰共同整理
北京时间年8月27日上午9点（美东时间年8月26日晚上9点）,中美心血管专家在福建医科大学美国校友会（AAFMUA）电子部主办的微网平台进行了“TAVR应用实战病例讨论系列之二”中美联合大查房。上周我们发布了本次大查房前半部分的内容（点击查看），今天继续。
第三部分：魏医生殷医生对病例处理的具体分解剖析讨论
欧加福医生
非常感谢殷教授、魏教授还有其他专家的精彩分析和讨论。下面请他们继续讲解这例病人他们是怎么处理的。
殷伟贤医生
治疗经过
首先,由左锁骨下静脉植入ICD电极导线，接上临时起搏器。
经心尖入路最重要的是选定手术应由何处进行，这可以由术前的CT找到最佳的手术切口位置，本例CT提示第六肋间前腋线为最佳下刀位置。经由第六肋间前腋线处下刀，逐层分开组织路初心尖部位，于心尖埋入荷包缝线，先用细针刺入，注射生理食盐水，经超声确认进入左室无误。魏教授把这个路径开好了，接下来用大号穿刺针刺入左室，放入6F短鞘。顺着短鞘放入0.长导丝及JR4诊断导管，顺向穿过人工主动脉生物瓣至降主动脉，再抽换导丝为超硬导丝。之后将22Fr大鞘顺着超硬导丝进入左室。
接着将欲植入主动脉瓣的23mmEdwardsSapienXT瓣膜顺着大鞘及超硬导丝穿入人工主动脉生物瓣内。到定位后在右室快速起搏下缓慢打起球囊，撑开瓣膜，固定于人工主动脉生物瓣内。
各位可以看到这是一边快速起搏，然后把这个瓣膜用球囊扩开的影像。这个瓣膜一直要往左室的方向滑。这是因为组织瓣的里面是相对比较滑的。这时我们就必须要从心尖处稍微顶一下，让它的位置刚刚好。
最后瓣中瓣的瓣膜张开的时候就像开个莲花一样，上面大下面小。突出到左室流出道的深度，大概是2mm左右，这是非常理想的一个位置。经食道超声确认植入之瓣膜功能正常后﹐撤除经导管置放系统。
下面我们从心尖把导丝放到二尖瓣的生物瓣里面。各位可以看到这个逆向导丝，用传统的导丝其实是相当困难的，因为它很容易就滑到左室流出道，因为两边只有一墙之隔，在这种情况下用传统的导丝不容易放进去。
所以我刚刚跟各位建议说你要用一个小一点的鞘伸进去一点，然后用冠脉导丝来做会比较好做。接着，依同样方式顺着大鞘放入0.长导丝及JR4诊断导管，逆向穿过人工二尖瓣生物瓣至左房，再抽换导丝为BostonScientificSafari导丝（为预塑形导丝﹐可预防导丝操作时左房损伤）。
欲植入的29mmEdwardsSapienXT瓣膜顺着大鞘及Safari导丝穿入人工二尖瓣生物瓣到定位。在右室快速起搏下缓慢打起球囊﹐撑开瓣膜﹐固定于人工二尖生物瓣内。经食道超声确认植入之瓣膜功能正常后﹐撤除经导管置放系统。
接下来撤除所有导管瓣膜植入系统及大鞘﹐缝合心尖荷包﹐完成经导管瓣中瓣手术。
最后﹐再将患者的ICD植入，整个手术从植入ICD导线，中间包括经心尖植入两个瓣中瓣，到最后植入ICD完成总计耗时约90分钟。
患者术后恢复良好，于术后两周出院，随访迄今五个月，超声检查提示植入之主动脉瓣膜开口面积为1.7cm2,二尖瓣膜开口面积为1.56cm2；瓣膜正常运作，无瓣膜反流，亦无心血管相关并发症。
冯沅医生
球囊慢慢起来，主动脉瓣的位置理想。
做二尖瓣瓣中瓣手术，可以从房间隔穿刺做吗？
殷伟贤医生
其实我们从心尖做二尖瓣几乎没有失败的。有些人是从股静脉然后经过心房，房中隔穿刺，然后顺向的做二尖瓣瓣中瓣的手术。这个我们也不反对，只是说在现在我们用的是EdwardsXT的系统，因为它比较粗比较大。
从心房中隔通过前，心房中隔还需要先用球囊扩张，做完了以后有可能留下一个心房中隔缺损，有时候还要用封堵器来处理房中隔缺损。我们认为在现在这个阶段并不适合。
据我们做结构即先心病的经验，经由心房中隔穿刺我们也做了很多的MitraClip，我们觉得心房中膈穿刺还是使用比较细小一点的器械会比较好。
将来等到SAPIEＮS3上市以后，植入导管变的比较细，而且S3在心房里面转比较大的弯较容易，它的同轴性会比较好，我们会尝试用Sapien3从这个径路做。
蔡理英医生
有没有TEE同时的图像？
殷伟贤医生
抱歉，我们没有准备TEE的图像，不过大家如果要，我们随时可以传给大家。
以上是向大家汇报这个病例。请大家看一下附上来的图，然后给我们一点意见，谢谢大家。
冯沅医生
如果二尖瓣植入后挤压主动脉瓣，术中如何处理？
殷伟贤医生
基本上因为我们在主动脉瓣放完的位置，下缘是在原先的生物瓣金属影像下面，大概2mm处。事实上，它只微微的突出原来主动脉瓣的真正生物瓣的下缘一点点。
二尖瓣这个开的时候，我们要特别注意到二尖瓣瓣膜释放时和主动脉瓣之间的关系，尽量不要去影响到左室流出通道。至少在这个患者，这不是个大问题。除非是说主动脉瓣真的放得太深了，是一个不好的位置的时候，才比较容易发生两个瓣互相挤压的问题。
也有报告说这时可以用球囊对吻的方式进去两边同时扩一下，有人这样做，不过毕竟我们没有经验，我们不好随便说。
完全同意冯主任,及郑教授意见。
欧加福医生
太高端，太精彩了。
郑景生医生
魏教授和殷教授的讲座病例非常精彩、内容特别丰富、受益匪浅。辛苦了。
殷伟贤医生
可以看到这两个影像上面是术前的影像，下面是术后的影像。在主动脉瓣的区域在术前有明显的钙化增厚瓣膜增厚的现象，收缩期有一个乱流。术后有明显的改善。这个钙化东西都被往外推。血管血流比较顺畅了很多。
蔡理英医生
魏教授和殷教授的讲座病例非常精彩、内容特别丰富、受益匪浅。
冯沅医生
非常精彩的病例，感谢魏教授和殷教授，请大家踊跃提问，向两位教师请教。
蒲岷医生
手术漂亮！能否把术前二尖瓣和术后二尖瓣的Doppler同时比较一下,要图像不要numbers。
欧加福医生
蒲岷医生：这个是术前的。第四部分：魏医生、殷医生大查房后对病例处理的详细总结
经心尖使用经导管瓣中瓣技术同时治疗衰败之人工主动脉瓣及二尖瓣生物瓣（续）
台北振兴医院心脏中心
殷伟贤，李永在，魏峥
手术计划
患者主要问题与挑战有四：（1）两个人工生物瓣病变；（2）左前降支冠脉狭窄；（3）频发室速；（4）再度外科手术高危患者。
由于再度外科手术风险极高，心脏团队医师、患者、及家属都反对再度外科手术换瓣，因此经导管治疗成为首选治疗方式。
患者虽然有左前降支近端60%狭窄病灶，但属于中等程度，且患者并无急性冠脉综合征或胸痛症状，心脏团队认为可以暂时不需治疗。
但经导管之瓣膜应首选可以避开冠脉开口的EdwardsSapienXTvalve或BostonScientificLotusvlave，抑或是上半部有较大网眼，方便日后需要冠脉介入时容易进入冠脉开口的EdwardsSapien3valve。
患者有频发、持续且有症状的室速，符合装置体内除颤器（ICD）指征，且台湾医保全额给付，因此心脏团队决定于此次手术同时植入ICD。
至于患者同时有主动脉瓣及二尖瓣两个人工生物瓣病变，要同时处理应如何进行?主要有以下考虑：
（1）如何选择经导管瓣膜?现有台湾核准可使用的瓣膜，包括EdwardsSapienXT、MedtronicEvolutRvalve及St.JudePorticovalve（BostonScientificLotusvalve已经回收）均可使用于经导管瓣中瓣置换衰败的主动脉瓣生物瓣，但是本例要考虑日后可能需要冠脉介入，所以能避开冠脉开口的EdwardsSapienXTvalve成为首选。
至于经导管瓣中瓣置换衰败的二尖瓣生物瓣，目前台湾只能用EdwardsSapienXTvalve可用，因此心脏团队决定于此次手术同时植入两个EdwardsSapienXTvalves，一次解决两个人工生物瓣病变。
（2）使用的经导管瓣膜大小如何决定？吾人须知外科瓣膜厂商出厂时标示的瓣膜大小是人工瓣膜的外径（outerdiameter），但因为导管瓣膜要植入人工生物瓣里面﹐所以我们需要知道外科瓣膜的内径（innerdiameter）。
然而由于瓣膜组织是缝在外科瓣膜金属支架上，瓣膜组织及支架外包的外衣都有一定的厚度，所以在植入时须考虑的是整个外科瓣膜的真正内径（trueinnerdiameter）。这在CT上量测并不容易﹐有时误差颇大。
还好现在我们可以经由手机App查询各家外科瓣膜的trueinnerdiameter，还可以取得使用何种大小的经导管瓣膜较佳，以及植入时的注意事项（例如植入时的深度等）的信息﹐非常实用。
本例当初主动脉瓣植入的是EdwardsS.A.V.21mm生物瓣，经查询此人工瓣膜的真正内径为19.5mm，要植入EdwardsSapienXT应使用23mm的瓣膜，当初二尖瓣植入的是EdwardsS.A.V.29mm生物瓣，经查询此人工瓣膜的真正内径为25mm，要植入EdwardsSapienXT应使用29mm的瓣膜。
（3）经导管瓣中瓣置换衰败的二尖瓣生物瓣，术前计划有一个重要考虑是瓣膜植入后是否会造成左室流出道阻塞（leftventricularoutflowtractobstruction），这与当初外科瓣膜植入的大小、类型、主动脉与二尖瓣间的角度、所使用的经导管瓣膜种类、大小、以及患者左室流出道附近相关的解剖（有无室中膈肥厚等等）都有关系。
本例EdwardsS.A.V.29mm生物瓣的高度为18mm，植入EdwardsSapienXT张开后的高度是19mm﹐但会有2mm突出在左房，所以部会超过原先人工外科瓣，术前CT量测应不会造成左室流出道阻塞。
（4）接下来要考虑植入入路。经导管瓣中瓣置换衰败的主动脉瓣生物瓣的入路选择跟传统TAVR手术一样，可以经由股动脉入路或是其他替代入路。经导管瓣中瓣置换衰败的二尖瓣生物瓣则以经心房中膈入路（transseptal）及经心尖（transapical）入路为主。两者的入路选择各有优劣，端视患者状况需要及心脏团队的经验而定。
本例股动脉入路良好，当然可以选择经由股动脉使用经导管瓣中瓣技术处理衰败的主动脉瓣生物瓣，但是若要同时由股静脉以经心房中膈入路植入二尖瓣的瓣中瓣﹐技术上较困难（29mmSapienXTvalve输送系统较粗大﹐为20Fr﹐且植入时同轴性较差，术后还有可能需要房中膈封堵），手术会更复杂，时间可能会拉长，患者的手术风险反而可能较高。
所以心脏团队决定于此次手术由经心尖入路执行，同时植入两个EdwardsSapienXTvalves，一次解决两个人工生物瓣病变。
（5）再者，一次解决两个人工生物瓣病变，是先处理二尖瓣还是主动脉瓣？我们认为：先处理二尖瓣而不先处理主动脉瓣狭窄，左室可能会有急性血容及压力过度负荷（volumeandpressureoverload）的危险；而且根据我们的经验，导丝要逆向穿过狭窄的人工二尖瓣膜有时需要花点时间，就如逆向经股动脉做TAVR时一般；所以心脏团队决定应该先处理主动脉瓣狭窄。
由心尖送导丝及导管瓣膜顺向穿过狭窄的人工主动脉瓣膜非常容易，同轴性又佳，可以在几分钟内就完成手术。
第五部分
AAFMUATAVR大查房平台的建立与发展
福医美国校友会电子部
林艳丰医生
林艳丰医生
各位好：我是美国宾州的林艳丰医生，也是福医美国校友会电子部的负责人之一。
TAVR大查房平台的建立与发展是福建医科大学美国校友会郑景生医生、欧加福医生,等等的积极而且热心促进,以及中美许多专家、包括葛均波院士在内的许多朋友的关爱分不开的。
年5月，应葛均波院士及徐亚伟主任的邀请，郑景生医生同美国华裔心脏协会（CNAHA）的多位美国华裔心脏专科医生一同前往上海参加第一届中美心血管规范培训以及第十届东方心脏年会。
在这第十届东方心脏年会时，郑景生医生做了“美国经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的进展”的报告。当医院、全中国只有多例的这类手术。而美国有5万多例的经验。
郑医生回美国后，就马上与福建医科大学美国校友会电子医学交流部的欧加福医生、林艳丰医生等商量，如何建一个白癜风医院哪家最好自癜风控制患者经验
