共识速读经导管主动脉瓣置换术中国专家共识
经导管主动脉瓣置入术（TAVI）是指将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部，替代原有主动脉瓣，在功能上完成主动脉瓣的置换，故也称经导管主动脉瓣置换术（TAVR）。
为推动TAVR在我国规范、安全地开展，中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会和中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组共同编写了该共识，并于年12月发表于《中国介入心脏病学杂志》，现小编将其主要内容总结如下，以飨读者。
主动脉狭窄（AS）是一种常见心血管疾病，在西方国家是发病率仅次于高血压病和冠心病的心血管疾病。我国尚无大规模流行病学数据，有研究显示，国内AS发病率可能低于国外，而且主动脉瓣反流（AR）比AS常见。
一、适应症和禁忌症欧美两个指南相类似：
Ⅰ类适应证：外科手术禁忌、预期寿命超过1年、症状性钙化性重度AS；
ⅡA类适应证：外科手术高危、预期寿命超过1年、症状性钙化性重度AS。
注：外科手术禁忌是指预期术后30d内发生死亡或不可逆合并症的风险50%，或存在手术禁忌的合并症，如胸部放射治疗后、肝衰竭、主动脉弥漫性严重钙化、极度虚弱等。外科手术高危主要是指美国胸外科医师协会（STS）评分≥8分的患者。
我国不同地域医疗发展水平不均衡，对于外科手术高危、禁忌的认识与国外有别。故现阶段，对于外科手术高危和禁忌患者，建议由两位或两位以上心胸外科医师评估认定，STS评分作为参考。
1、绝对适应证
（1）老年重度主动脉瓣钙化性狭窄：超声心动图示跨主动脉瓣血流速度≥4.0m/s，或跨主动脉瓣压力差≥40mmHg，或主动脉瓣口面积0.8cm，或有效主动脉瓣口面积指数0.5cm2/m2。
（2）患者有症状，如心悸、胸痛、晕厥，纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅱ级以上（该症状为AS所致）。
（3）外科手术高危或禁忌。
（4）解剖上适合TAVR。不同瓣膜系统对TAVR的解剖有不同要求，包括瓣膜钙化程度、主动脉瓣环内径、主动脉窦内径及高度、冠状动脉开口高度、入路血管内径等。
（5）三叶式主动脉瓣。
（6）纠正AS后的预期寿命超过1年。
同时符合以上所有条件者为TAVR的绝对适应证。外科术后人工生物瓣退化也作为TAVR的绝对适应证。
2、相对适应证
二叶式主动脉瓣（BAV）伴重度钙化性狭窄，外科手术禁忌、存在AS相关性症状、预期术后寿命超过1年、解剖上适合TAVR，可在有经验的中心尝试TAVR。
3、禁忌症
包括左心室内血栓，左心室流出道梗阻，30d内心肌梗死，左心室射血分数20%，严重右心室功能不全，主动脉根部解剖形态不适合TAVR。
二、术前筛选TAVR术前筛选包括临床评估及影像学评估。
临床评估包括：（1）是否需要瓣膜置换术；（2）是否为外科手术禁忌或高危；（3）有无TAVR手术禁忌证。
影像学评估是TAVR术前评估的重点，包括主动脉瓣膜、主动脉瓣环、升主动脉及外周动脉解剖情况，以判断是否适合TAVR及选择瓣膜的型号。评估手段包括：（1）经胸超声心动图（TTE）或经食管超声心动图（TEE）；（2）多排螺旋计算机断层显像（MSCT）；（3）动脉造影。其中，主动脉瓣环内径为选择置入瓣膜型号的最主要依据。
三、硬件设施、人员及资质要求1、硬件设施
建议TAVR在改装的心导管室或杂交手术室进行。
2、人员配备
建议建立多学科心脏团队（MDHT），由心内科医师、心外科医师、超声心动图医师、放射科医师、麻醉师、护士及相关专业技术人员构成。
四、操作要点建议TAVR在静脉麻醉下、超声心动图及DSA引导下完成。下文以经股动脉置入自膨胀瓣膜为例，阐述TAVR的操作要点。
1、血管入路的建立
在瓣膜入路血管的对侧穿刺股动脉，置入动脉鞘，放置猪尾导管至主动脉根部，供测压与造影。经静脉途径放置临时起搏器导管于右心室心尖部。从对侧股动脉放置造影导管至入路股动脉进行血管造影，在DSA引导下穿刺，穿刺针进入点应在股动脉前壁的中间。
2、导丝进入左心室
最常用的指引导管为6FAmplatz-L左冠状动脉导管，跨瓣的导丝一般选用直头超滑导丝。
3、装载瓣膜
瓣膜装载前应先充分冲洗，整个瓣膜的装载需要在冰盐水中。由护士或专门技术人员装配。
4、球囊扩张
球囊的选择不宜过大，以扩张后输送系统（CDS）能通过主动脉瓣口为宜，一般可选择直径16~20mm的球囊。球囊扩张应在右心室快速起搏下进行，起搏的频率应以动脉收缩压60mmHg为宜。
5、释放瓣膜
瓣膜释放前，应将猪尾导管放置在无冠窦的最低点，行主动脉根部造影。参考术前MSCT测量的角度，调整DSA投照角度，使得3个窦下方在同一平面。整个瓣膜释放过程都是在此角度下完成。
6、退出CDS及缝合血管
瓣膜释放好，位置、效果满意后，撤回CDS。在手术结束前应常规地从对侧股动脉行入路血管造影，以排除入路血管并发症。入路血管的止血可采用外科缝合、ProStar或ProGlide缝合等方法。
五、并发症的预防及处理1、传导阻滞
TAVR可引起左、右束支传导阻滞和房室传导阻滞。避免将瓣膜支架置入太深（6mm）,避免选择直径过大的瓣膜，对已存在右束支传导阻滞的患者选用Edwards瓣膜，选择适当的、内径较小的扩张球囊等措施，可减少该并发症的发生。
2、瓣周漏
大多数的患者瓣周漏为轻微至轻度，且随着时间延长可能减轻。使用球囊后扩张可以减少瓣周漏。若此方法无效，严重瓣周漏病例可尝试再次置入瓣膜支架（瓣中瓣技术）。避免选择瓣膜过度钙化病例，选择合适型号的瓣膜，瓣膜深度的准确定位，可以预防瓣周漏发生。
3、脑卒中
TAVR相关的脑卒中可能是输送系统经过主动脉时导致主动脉粥样斑块脱落引起，也可能是球囊扩张使得主动脉瓣上钙化物质脱落造成。术中应避免反复操作，减少操作次数，这样可能减少卒中的发生。高危患者可考虑使用脑保护装置。
4、局部血管并发症
随着18F及14FCDS的应用，局部血管并发症的发生率明显降低。避免选择内径过小、过于扭曲的入路血管，避免粗暴操作，可减少血管并发症的发生。一旦出现血管并发症，可采用外周血管球囊、外周覆膜支架，必要时进行血管外科手术处理。
5、冠状动脉阻塞及心肌梗死
冠状动脉阻塞及心肌梗死是TAVR最严重的并发症之一。TAVR冠状动脉阻塞的主要机制是钙化的自体瓣膜上翻堵住冠状动脉开口。术前应评估瓦氏窦宽度、高度以及冠状动脉开口高度（应10mm），对于解剖结构不合适的患者应避免行TAVR。术中应避免将瓣膜放置过高，并行主动脉造影，确认冠状动脉开口不受阻挡。
6、其他并发症
（1）心包积液，为了减少该并发症的发生，应将加硬导丝头端塑形成圆圈状，进输送鞘管时应固定好加硬导丝。直头导丝进左心室时，应避免用力过猛，引起主动脉窦部或者左心室穿孔。
（2）主动脉夹层、撕裂是TAVR的致命并发症。准确地测量主动脉瓣瓣环大小、勿使用过大的扩张球囊，可减少这一并发症的发生率。
（3）瓣膜的脱落及移位目前已少见。
（4）急性肾功能损害也是TAVR常见的并发症，且与患者预后相关。
此外，共识中还提到了一些特殊情况的TAVR，如BAV、瓣中瓣、水平型主动脉、瓷化主动脉、血管入路不良、冠状动脉开口位置低和瓣膜极度钙化的AS，详细介绍请参阅共识原文。
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参考资料1.经导管主动脉瓣置换术中国专家共识.中国介入心脏病学杂志，,23:-.
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