共识特殊类型感染性心内膜炎
编辑：Zoe来源：医学界心血管频道
一、PVE
这是发生在部分人工心脏瓣膜或再造成形的自体瓣膜上的一种心内微生物感染性疾病，发生率为每年0.3%-1.2%，机械瓣和生物瓣的IE发生率相似。欧洲的资料显示，PVE占所有IE患者的10%-30%。我国临床研究资料显示，PVE在确诊IE患者中占2%-4%，近年达13.9%。与NVE相比，PVE在致病微生物、病理改变、诊断和临床转归等方面有所不同。
1．致病微生物：国内主要为凝固酶阴性葡萄球菌、革兰阴性杆菌和真菌。
2．病理表现：早期PVE如在围手术期感染的病例中，感染常累及缝线环和瓣环的连接处，形成瓣周脓肿、导致缝合处开裂、假性动脉瘤和瘘管等；晚期PVE如晚期生物瓣PVE中，感染经常位于人工瓣的瓣叶，形成赘生物，导致瓣尖破裂和穿孔。
3．诊断：临床表现多不典型，赘生物检出率较低。感染的基本表现和超声心动图所见机械瓣结构和功能异常是确诊PVE的重要依据，TEE对PVE更有诊断价值。
4．预后：住院死亡率国外为20%——40%，我国为13.5%。出现心力衰竭、卒中等并发症和葡萄球菌感染是预后不良的最强预测因素。
二、心脏置入电子装置IE
心脏置人电子装置IE主要是由于装置置入过程中致病菌直接污染引起，其次是致病菌沿电极导管逆行感染，也可能是其他感染病灶的血性传播累及至心内膜和电极头端所致。
1．致病微生物：金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌多见，但随着广谱抗生素的广泛应用，静脉药瘾、高龄及免疫力低下人群增加，革兰阴性菌、多重耐药菌、真菌感染亦有报道。感染病灶可位于皮下、囊袋、血管内、右心房、右心室、三尖瓣、电极导管尖端或腔静脉系统。
2．诊断：TTE尤其是TEE和血培养检查是明确诊断的基石，肺CT和肺核素扫描有助于发现脓毒性肺栓塞灶。
3．抗菌素治疗见抗生素节描述。
4．心脏置人电子装置系统的移除：(1)应尽可能移除整个心脏置入电子装置系统（脉冲发射器和电极导管）。(2)推荐采用经静脉拔除电极导管的方法。如难以完成、三尖瓣存在严重破坏或赘生物25mm，可考虑外科手术。
5．囊袋局部处理：(1)尽可能彻底清除坏死组织及局部新生的肉芽组织，必要时可全麻下进行。(2)彻底止血，最好使用电刀，对于局部渗血多者可以在伤口内涂抹凝血酶。(3)囊袋冲洗，在彻底清创及止血后进行，顺序可为：双氧水一甲硝唑液一庆大霉素一生理盐水，每一种液体至少冲洗2—3遍。如出血少或止血彻底一般不需放置引流条。
三、右心IE
右心IE占IE总数的5%-10%，主要见于静脉药物滥用者。
1．致病微生物：金黄色葡萄球菌占60%-90%，其他包括铜绿假单胞菌、革兰阴性杆菌、真菌及肠球菌等。病变主要侵及三尖瓣，也可见于肺动脉瓣，较少累及左心瓣膜。
2．诊断：临床表现为持续发热、菌血症及多发性肺菌栓。多继发于肺动脉高压、严重瓣膜反流或狭窄。TTE较易发现三尖瓣病变，TEE则对肺动脉瓣病变敏感。预后不佳的因素为赘生物20mm、真菌感染，以及HIV者伴严重免疫抑制（CD个/ml）。
3．治疗：经验性选择抗菌素取决于拟诊的微生物种类、成瘾者使用的药物和溶剂，以及心脏受累部位。符合下列条件时抗菌治疗可缩短至2周：甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、对治疗反应好、无迁移感染或脓肿、无心内及心外并发症、无人工或左心系统瓣膜累及、赘生物20mm、无严重免疫抑制（CD个/ml）。
右心IE一般避免手术，手术适应证为(Ⅱa，C)：(1)严重三尖瓣反流致右心衰竭，利尿剂效果不佳；(2)病原菌难以根除（如真菌）或足够抗菌素治疗7d仍存在菌血症；(3)三尖瓣赘生物20mm致反复肺栓塞，无论是否合并右心衰竭。
四、先天性心脏病IE
我国资料显示：IE病因中先天性心脏病占8%-15%，男性较女性稍高(2%-18%)。先天性心脏病是青壮年IE的主要病因。
1．先天性心脏病类型与发生IE的危险程度：危险性较高的类型有动脉导管未闭、主动脉瓣畸形、二尖瓣关闭不全、室间隔缺损、主动脉缩窄、马方综合征并主动脉瓣关闭不全和法洛四联症。其次为二尖瓣脱垂、单纯二尖瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病、原发孔房间隔缺损、人工心内植人物和曾有IE史。单纯肺动脉瓣疾病、继发孑L型房间隔缺损及手术纠正的心脏疾病（无人工植入物，术后6个月以上）危险性较小。若患者同时罹患多种心脏异常则IE的危险性也会升高。
2．致病微生物：病原微生物与后天性疾病相同。葡萄球菌及链球菌感染最常见。多见右心IE。
3．诊断和处理：诊断、治疗及手术指征等均与其他原因导致的IE完全相同。
4．预防：(1)提高对高危先天性心脏病的筛查意识。(2)保持良好的口腔卫生习惯，保持皮肤清洁。(3)在任何静脉导管插入或其他有创性操作过程中严格无菌操作。(4)预防性的使用抗菌素仅限于高危患者及高危操作。(5)先天性心脏病完全的外科修补术可以降低IE的风险。
五、妊娠合并IE
妊娠期IE的发病率约为0.%；伴心脏瓣膜病或者先天性心脏病孕妇中，发病率为0.5%。患病孕妇及其胎儿的病死率均较高，分别为33%及29%。最常见并发症为瓣膜关闭不全导致的心功能不全，其次为动脉栓塞。
1．诊断：妊娠孕妇IE的诊断标准与非妊娠人群相同。高危孕妇在接受口腔科治疗时需预防性使用抗生素。在诊断过程中，如对孕妇进行药物镇静下的TEE检查，必要时宜监护胎心状况。
2．治疗：孕妇IE的治疗原则与非妊娠患者相同，但须考虑抗生素对胎儿的影响：除基于病原学检查的病原学药敏结果选择抗生素外，须考虑药物对胎儿的毒性。在药物治疗无法控制病情后才建议对孕妇进行外科瓣膜手术及终止妊娠。最佳手术时机是孕13周至28周之间；而对于孕26周以上的孕妇，拟进行体外循环下的瓣膜手术，建议在剖官产后再施行外科手术。
参阅：《中华心血管病杂志》年10月第42卷第10期P-
作者：中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会
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