病例胸闷心悸，这次不是普通的心律失常
这次，“大内科练功房”讨论的两个病例都很有特点，一例不常见、容易误诊的心律失常，还有一个疑似心脏疾病，诊断却出人意料的病例。
第1例
患者女性，65岁。
反复胸闷，心悸。
3个月前因上呼吸道感染，胸闷、心悸加重，伴有活动后气促，休息后能缓解，夜间能平卧，无胸痛、黑蒙、晕厥，在门诊查心电图诊断为“心房颤动”，为进一步诊治入院。
患者心悸20余年，没有慢性肺部疾病，没有风心病，没有先心病病史。
血压、85mmhg，神智清，呼吸平，两肺无罗音，心界向两侧扩大，心率90次/min,心律不齐，三尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音，腹平软，双下肢不肿。
以下是群内医生们的初步诊断
“心衰吧，先考虑”
“风湿性心脏病，心衰”
“肺栓塞”
“风心病？”
“肺心病”
“心功能不全”
“风湿性掰膜病，三尖瓣狭窄”
“风心病可考虑”
“房颤还是考虑风心病”
“风心病，右房右室大，三尖瓣相对闭不全，又有房颤心电，近期有呼吸道感染致呼吸困难加重”
图1患者体表心电图
查心电图（看图1）：p波消失，未见明显F波，心律不齐，QRS波为室上性，考虑以下两种可能，1，心房颤动：极其细微的房颤波；2非阵发性室上性心动过速。心超示：左房、右房、右室增大，肺动脉压力中度增高伴三尖瓣中重度反流，二尖瓣无A峰。动态心电图：心房颤动，交界性心动过速，平均心心率76次/min,最长R-P间期2.2s。
腔内电生理检查结果（图2）：高位右房、中位右房和低位右房均未记录到心房电位，且予以高电压心房刺激不能起搏心房，提示心房静止。腔内电生理诊断：心房静止伴非阵发性交界性心动过速。
图2腔内电生理检查：在高位右房（左上）、中位右房（右上）和低位右房（左下）均未记录到心房波（右下）。
以下是群内医生的进一步诊断
“肺动脉高压，全心衰”
“考虑肺动脉压高”
“节律相对匀齐，阵发性室上速？”
“致心律失常性石室心肌病？”
“心律轻度不齐，基线可见细颤波，考虑房颤可能性大”
“考虑肺栓可能”
“急性肺栓塞考虑”
“肺栓塞有可能”
“结合病史要考虑慢性肺动脉栓塞可能”
“短时间内出现肺动脉高压应该要考虑肺栓塞”
“扩张性心脏病有没有可能”
“粘液瘤？”
心房静止伴非阵发性交界性心动过速
心房静止是一种极少见的心律失常，特点为暂时或持续的、部分或全部心房电活动及机械活动消失。年，Cushny首次发表了洋地黄引发暂时性心房静止的动物实验结果；而人类持续性心房静止病例最早报道于年，常见病因有各种心脏疾病，如病毒性心肌炎、心肌淀粉样变性、风湿性心脏病晚期、Ebstein畸形、肌营养不良和特发性心肌病等，也可以由房速、房扑、房颤、窦房阻滞和病态窦房节综合征逐渐演变而成。
心房静止的诊断要点如下：①体表心电图上无P波或F波、f波；②心腔内标测无心房除极波；③超声心动图描记无心房收缩；④心房对高能量脉冲刺激无反应。
而实际临床工作中，心电图和心超常无法明确诊断心房静止，故容易误诊，最后诊断依赖腔内电生理检查才能明确。但腔内电生理检查是有创的检查，受医院条件及患者耐受性限制。有报道称，心磁图、心钠肽浓度对心房静止的诊断有一定价值。对于永久性心房静止的治疗，除了病因治疗外，大部分病例需植入埋藏式心室起搏器，以改善心功能、预防晕厥及猝死；另外患者还需要长期口服抗凝剂预防栓塞。
该病例通过心电图、心超和电生理检查可明确诊断为永久性心房静止；因合并非阵发性交界性心动过速，患者无黑蒙、晕厥等症状，动态心电图未发现＞3s长间歇，暂无植入起搏器指征，故给予门诊随访；嘱其慎用抗心律失常药物，若有心率缓慢相关症状要及时就诊，届时可考虑应用埋藏式心室起搏器治疗。
第2例
男性，25岁。
突发剧烈胸痛3小时来诊。
患者3小时前无明显诱因突发胸痛，位于胸前区，呈剧烈刺痛感，伴大汗淋漓，烦躁，并觉轻度气促，无心悸，无咳嗽咳痰，无发热畏寒，家属送至当地卫生所，卫生所予肌注双氯芬酸钠后无缓解，近期胃纳睡眠大小便正常，体重无明显下降。
否认外伤史，有吸烟史5年，偶有在外和朋友饮酒，未婚，既往史，家族史无特殊，有吸食毒品。
入院检查：T36.2℃，Bp/85mmHg,神智清，急性痛苦面容，浅表淋巴结不大，口唇无发绀，胸廓无畸形，双肺叩诊音清，听诊呼吸音稍粗，未闻及啰音，心率次/分，率齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。
以下是群内医生们的初步诊断
“冠心病心绞痛”
“自发性气胸”
“肺栓塞”
“应该不是气胸”
“肺栓塞要考虑”
“有没有可能是食管破裂”
“肺栓塞不能排除”
“心源性重度哮喘有可能吗”
急查血常规示“WBC11.58*10E9，N78％”，肝肾功能、心肌酶谱正常，心电图示“窦性心动过速，ST-T改变”，胸片未见明显异常。
以下是群内医生的进一步诊断
“青年男性，根据病史提供基本可以排除夹呈，心梗，肺栓可能”
“血压高，心率加快，突发撕裂痛，主动脉夹层”
“还是心脏可能”
“心梗冠心病胸膜炎”
“带状疱疹？”
“不考虑疱疹吧！还是心脏问题”
“心肌梗塞吧”
“冠状动脉造影”
“没有呕吐病史，无外伤史，无做胃镜史，呼吸困难明显，我觉得食管破裂的可能性不大”
最终考虑毒瘾发作引起的剧烈胸痛和烦躁，大汗淋漓。
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