麻醉热点非体外循环下冠状动脉手术OP
非体外循环下冠状动脉手术
病例形式：阶段病例分析
患者，男，62岁，因冠状动脉三支病变，拟行非体外循环下冠状动脉旁路移植术（off-pumpcoronaryarterybypass,OPCAB）。
既往史包括高血压，高脂血症。
冠状动脉造影显示左前降支（leftanteriorde-scendingartery,LAD）阻塞95%，回旋动脉（circum-flexartery,CX）狭窄60%，右冠状动脉（rightcoro-naryartery,RCA）狭窄70%。左心室射血分数正常（50%）；有轻度二尖瓣关闭不全，左心室压力是/12mmHg。颈动脉超声检查发现右颈总动脉阻塞80%。
体格检查，生命体征及实验室检查指标都在正常范围内，患者颈部右侧可闻及杂音。
他服用的药物包括抗高血压药、受体阻滞剂、阿司匹林和他汀类药物。
非体外循环下冠状动脉旁路移植术(OPCAB)与体外循环下冠状动脉旁路移植术(CABG)有何不同？
以往，标准的冠状动脉重建术主要是在体外循环（cardiopulmonarybypass,CPB）的基础上进行。
但是，在CABG术中CPB有一些不良的副作用，包括凝血异常，炎症反应的激活，以及潜在的多器官功能紊乱。
OPCAB是在跳动的心脏上进行冠状动脉重建术。
OPCAB对高危患者更有利，如脑，肾，肺功能不全或高龄（80岁）的患者，可以避免CPB不良影响。
升主动脉粥样硬化患者因不必钳闭主动脉可能从OPCAB中受益更多。
OPCAB的禁忌证主要是局限于技术考虑，如难以解剖的心肌内冠状动脉，心脏操作中腔内血栓的脱落，及瓣膜置换的联合手术。有恶性室性心律失常的病史，以及无法耐受心肌缺血的患者均不适合OPCAB（表5.1）。
表5.1传统的CABG和OPCAB的不同点
CABG
OPCAB
切口
胸骨切开术
胸骨切开或胸廓切开术
肝素化
完全：ACTs
不完全：ACT约~s
套管插入术
主动脉，静脉
两者都不用
主动脉钳闭
是
否
心搏停止
是
否
为建立吻合而部分主动脉钳闭
是
是，如果多于两条血管；否，如果动脉移植以“Y”或“T”状吻合到LIMA
ACT：活化凝血时间；CABG：冠状动脉旁路移植术；LMA：左内乳动脉；OPCAB：非体外循环冠状动脉旁路移植术
OPCAB的手术路径是什么？
OPCAB有两种手术路径：
①微创冠状动脉旁路移植术（MIDCAB），在左胸切一个小切口，通过这个切口将左侧内乳动脉（LIMA）与靶血管（通常是LAD）吻合；
②在多条冠状动脉旁路移植术中典型OPCAB采取的胸骨正中切口。
目标冠状动脉血管的暴露通过心脏移位实现。LAD，对角分支，与RCA近端，在心包腔周围可通过一个吸引稳定装置和填充海绵得到充分暴露（图5.1），且移动度最小。
但是，在心脏后部（RCA远端）和侧面（CX）血管，需要旋转心脏向前移动（“垂直地”）移出胸腔。这个过程是由心尖放置的一抽吸装置完成。
在这两种情况下，稳定心外膜是执行冠状动脉切开术，并进行移植物吻合术所必需的。稳定装置通过联合压力和吸力，使计划吻合的位置固定不动（图5.2）。
冠状动脉血流的暂时中断通过在目标血管的近端和远端，用弹性缝线结扎来实现。然后在一个相对无血且固定的环境下进行吻合。
患者的病史是否影响麻醉方案？
该患者有广泛的冠状动脉疾病，但其左心室功能尚好，并没有明显的瓣膜病变。侧支冠状动脉血供的有无及程度决定了远端血管吻合的顺序。颈动脉狭窄处存在颈动脉血管杂音，这使得对围手术期血流量维持应密切
