论著心脏听诊及经皮脉搏血氧饱和度筛查
本文刊于：岭南心血管病杂志，，27（06）：-
作者：张笃飞，陈仁伟，莫泽来，羊玲，王亚洲，王海凡，张智伟
通讯作者：张智伟
摘要目的
探讨心脏听诊及经皮脉搏血氧饱和度（pulseoximetry,POX）在新生儿先天性心脏病（congenitalheartdisease,CHD）筛查中的价值。
方法
选取年1月1日至年12月31日在海南省17个市县出生的新生儿作为研究对象，对新生儿出生后6～72h内进行常规心脏听诊和POX筛查，对筛查阳性的新生儿做心脏超声心动图以确诊CHD。根据筛查结果分为杂音组（单纯心脏杂音阳性）、POX组（单纯POX阳性）、双阳性组（心脏杂音+POX双阳性组）及混合组（心脏杂音或POX任一项阳性与心脏杂音+POX双阳性）。评价心脏听诊及POX在CHD筛查中的价值。
结果
共对例新生儿进行了筛查，筛查阳性例。确诊CHD例，实际CHD发病率为0.49%（/）。确诊的CHD前3位的分别为房间隔缺损例，占38.64%；室间隔缺损例，占25.17%；动脉导管未闭87例，占15.21%。杂音组例，POX组例，双阳性组63例，混合组例。单纯心脏杂音、单纯POX和2项指标（心脏杂音＋POX）联合筛查敏感度分别为60.31%、20.28%和90.56%，特异度分别为98.86%、99.71%和98.57%。单纯心脏杂音阳性的新生儿检测出非重症CHD例，重症CHD7例；单纯POX阳性的新生儿检测出非重症CHD例，重症CHD9例；心脏杂音+POX双阳性的新生儿检测出非重症CHD6例，重症CHD51例。多组间的比较显示：双阳性组的重症CHD占比率明显高于杂音组及POX组，差异有统计学意义（P=0.）。67例重症CHD均及时手术治疗。
结论
心脏杂音＋POX联合筛查有利于早期发现新生儿CHD，尤其是早期发现重症新生儿CHD，从而于有益于早期诊断与治疗。
先天性心脏病（congenitalheartdisease,CHD）筛查已日益受到重视，由于超声心动图检查尚无法在CHD筛查中广泛普及，故探讨一种较可靠和易推广的CHD筛查方法尤为重要。本研究为国家卫生健康委员会司（局）颁布的关于《新生儿CHD筛查项目工作方案》[]68号项目的一部分。本研究旨在应用心脏听诊与经皮脉搏血氧饱和度（pulseoximetry,POX）这2项筛查指标，以接受规范化培训的各级新生儿科、儿保科及产科医师为主要筛查人员，研究选择年海南省17个市县出生后6~72h的新生儿进行CHD筛查，评价CHD筛查的可行性及效果，为以后建立海南省儿童CHD防治网络提供参考证据。
1资料和方法
1.1一般资料
选取年1月1日至年12月31日在海南省17个市县（海口市、三亚市、琼海市、文昌市、万宁市、五指山市、东方市、定安县、屯昌市、澄迈县、临高县、昌江县、乐东县、陵水县、白沙县、保亭县、琼中县）助产机构出生的6~72h内新生儿进行筛查，助产机构同时具备新生儿专业救治条件。筛查对象的纳入标准[1]：（1）活产新生儿，包括普通母婴同室及因病收入新生儿重症监护室和普通新生儿科病房的新生儿（足月儿、早产儿、单胎儿、双胎儿、巨大儿、低出生体质量儿、足月小样儿、过期产儿等）；（2）所有的新生儿家属均知情同意并签署筛查知情同意书。排除标准[1]：筛查期间因病吸氧治疗或离开氧疗12h的新生儿。本研究征得海南省妇女儿童医学中心医学伦理委员会的批准（审批号-）。
1.2方法
参与本课题研究的各级新生儿科、儿保科及产科医师均经医院心脏病诊治中心或海南省CHD监测工作方案统一培训，根据国家卫生健康委员会司（局）颁布的《新生儿CHD筛查项目工作方案》[]68号项目推荐，采用双指标法进行新生儿CHD筛查，即采用听诊器和POX测定仪对出生后6~72h的新生儿进行心脏听诊和POX测定。
1.2.1筛查结果判断2项CHD筛查指标——心脏杂音听诊和POX测定，任何一项筛查阳性者，或2项指标同时阳性者，均为筛查结果阳性[2]，标准如下：（1）心脏杂音听诊，在安静环境下，遵循二尖瓣听诊区-肺动脉瓣听诊区-主动脉瓣听诊区-主动脉瓣第二听诊区-三尖瓣听诊区的顺序听诊，每个部位均仔细听诊，听诊发现2级及2级以上杂音者；（2）POX测定，采用新生儿POX测定仪（正规产家生产均可使用），同时或依次测定右手及任一足经皮血氧饱和度，在测定波型稳定10s以上后记录读数。右手和任一足经皮血氧饱和度90%者；右手或任一足POX为90%~94%，或右手与任一足POX差异3%者，于2~4h内重复测定后，结果无变化者。根据筛查结果分为杂音组（单纯心脏杂音阳性）、POX组（单纯POX阳性）、双阳性组（心脏杂音+POX双阳性组）及混合组（心脏杂音或POX任一项阳性与心脏杂音+POX双阳性）。
1.2.2超声心动图检查 筛查阳性的新生儿在出生7d内转至诊断机构进行超声心动图诊断，诊断患儿的纳入和排除标准[2-3]：以超声心动图检查为“金标准”，纳入符合CHD的患儿，同时排除：（1）不伴内径狭窄的肺动脉分支流速增快；（2）早产儿动脉导管未闭（接受早产儿动脉导管结扎术者除外）；（3）无血流动力学意义的单个畸形（永存左上腔静脉、主动脉弓分支的融合、不伴狭窄的二叶式主动脉瓣）。
1.2.3先天性心脏病严重程度分类根据超声心动图的检查结果，并结合Ewer[4]的CHD严重程度分类方法将CHD分为以下严重程度：（1）非常严重（导致死亡或需要在28d前进行干预的缺陷）；（2）严重（1岁之前需要干预的缺陷）；（3）轻度严重（缺陷持续时间超过6个月，但未被分类为危重或严重）；（4）不严重（缺陷不明显，6个月后不存在）。本研究将非常严重和严重患儿归类为重症CHD；其余两组归类为非重症CHD。
1.3统计学分析
采用SPSS17.0软件进行统计分析。计数资料以[n（%）]表示，采用卡方（χ2）检验，以P0.05为差异有统计学意义。本研究以超声心动图作为确诊CHD的“金标准”，真阳性：筛查阳性并行超声心动图确诊的CHD；假阳性：筛查阳性并行超声心动图排除了CHD；真阴性：筛查阴性并在随访中排除了CHD；假阴性：筛查阴性并在随访中行超声心动图确诊的CHD。分别计算筛查指标组合对CHD诊断的敏感度、特异度、假阳性、假阴性、阳性预测值、阴性预测值、约登指数和Kappa值。
2结果
2.1筛查结果
年海南省17个市县的出生活产儿数为人（从出生实名平台查询），筛查人，筛查应答率为95.42%（/），所筛查的新生儿中，男例，女例，男女比例为1.05：1.00。筛查阳性患儿例，均经超声心动图检查，确诊CHD例；筛查阴性的新生儿中有54名在出生后3至12个月的随访中发现CHD症状与体征，经诊断机构超声心动图检查亦诊断为CHD，分别为房间隔缺损28例，动脉导管未闭16例，室间隔缺损6例，部分型肺静脉异位引流1例，肺动脉瓣狭窄1例，均属于非重症CHD；共例确诊为CHD，实际CHD发病率为0.49%（/）。67例重症CHD及时手术治疗，其中1例院内死亡，2例自动出院（经随访已死亡），其余均治愈出院。
2.2新生儿先天性心脏病类型及构成
在确诊的例CHD中，位于前3位的分别为房间隔缺损例，占总例数38.64%；室间隔缺损例，占总例数25.17%；动脉导管未闭87例，占总例数15.21%；其他类型包括房间隔缺损+动脉导管未闭19例，室间隔缺损+房间隔缺损17例，房间隔缺损+室间隔缺损+动脉导管未闭10例，法洛氏四联症12例，部分型肺静脉异位引流13例，完全型肺静脉异位引流5例，肺动脉瓣狭窄16例，肺动脉闭锁4例，单心室5例，大动脉转位4例，部分型房室间隔缺损5例，完全型房室间隔缺损5例，主动脉弓离断3例，右心室双出口2例，见表1。
2.3筛查指标的评价
筛查阳性患儿例，杂音组例，真阳性例，假阳性例，真阴性例，假阴性例；单纯心脏杂音筛查检出CHD的敏感度为60.31%，特异度为98.86%，阳性预测值为20.66%，阴性预测值为99.80%，约登指数为0.59，Kappa值为0.。POX组例，真阳性例，假阳性例，真阴性097例，假阴性例；单纯POX筛查检出CHD的敏感度为20.28%，特异度为99.71%，阳性预测值为25.66%，阴性预测值为99.61%，约登指数为0.20，Kappa值为0.；混合组例，真阳性例，假阳性例，真阴性例，假阴性54例；2项指标联合筛查检出CHD的敏感度为90.56%，特异度为98.57%，阳性预测值为23.71%，阴性预测值为99.95%，约登指数为0.89，Kappa值为0.。2项指标联合筛查检出CHD的敏感度高于单纯心脏杂音及单纯POX筛查，各筛查指标的特异度、阳性预测值、阴性预测值结果相近，2项指标联合筛查约登指数最大，且Kappa值最大，见表2。
2.4各筛查结果对新生儿非重症、重症CHD的检测价值
单纯心脏杂音阳性的新生儿检测出例非重症CHD患者和7例重症CHD患者；单纯POX阳性的新生儿检测出例非重症CHD患者和9例重症CHD患者；心脏杂音+POX双阳性的新生儿检测出6例非重症CHD患者和51例重症CHD患者。多组间的比较显示：双阳性组的重症CHD的占比率明显高于杂音组及单纯POX组，差异有统计学意义（P=0.），见表3。
表3各筛查指标对新生儿非重症、重症CHD的检测价值
3结论
目前，CHD已成为全球最主要的出生缺陷类型，然而CHD的早期发现和早期诊断现状仍不容乐观。在活产婴中，大约有0.5%~1.5%的CHD在产前阶段未获确诊，其中四分之一以上将发生严重CHD，在新生儿早期进行CHD筛查及诊断很有必要[5~7]。因此，积极寻找一种简单可行的CHD筛查方法尤为重要。根据近年来国内外的CHD流行学调查发现，CHD发病率为0.4%~1.0%[8-9]，而本次筛查基本覆盖海南省所有的地区，具有代表性意义，采用双指标法，其所需设备简单，操作方法简便，而且无创，是一种社区及各级医疗助产机构适宜的方法，易于掌握而能有效地推行。年海南省17个市县的出生活产儿数为人（从出生实名平台查询），筛查人，筛查率为95.42%（/），本研究统计海南省各市县的CHD发病率为0.49%，其中最常见的CHD是房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等，这与国内其他报道的常见的CHD基本一致，但发病率不太一致[3,10~12]。可能是地区差异造成的。
听诊心脏杂音是发现新生儿CHD的重要手段之一，而且是无创、简便及易操作的[13]。云蕾等[12]通过筛查内蒙古自治区例新生儿，发现单纯心脏杂音在CHD的筛查中，其诊断阳性率为44.7%，而Zhao等[15]通过筛查上海地区例新生儿，发现心脏杂音≥2级的新生儿仅19.20%确诊为CHD；本研究发现杂音组（单纯心脏杂音阳性）20.66%（/）确诊为CHD，确诊率较低，假阳性率较高，考虑其主要原因是新生儿期的循环系统在出生后的数天内处于急剧调整适应阶段，可有生理性杂音，因此，许多闻及杂音的新生儿并不一定患有CHD[14]。樊凌云等[11]通过筛查广西壮族自治区的例新生儿，单纯心脏杂音阳性检出CHD的敏感度为79.50%，特异度为99.39%；本研究中单纯心脏杂音阳性检出CHD的敏感度为60.31%，特异度为98.86%，其敏感度不高，考虑与新生儿期右心功能占优势，左、右半心之间压差不大，导致左、右半心之间的缺损分流量不大，或无高速湍流血流存在，故心脏杂音可不明显、不典型或听不到有关[14]。
血氧饱和度是反映体内氧代谢的重要指标，正常新生儿血氧饱和度在出生后6h应95%。新生儿右手和任一足经皮血氧饱和度低于90%，或者出现右手或任一足经皮血氧饱和度为90~94%，或者右手与任一足经皮血氧饱和度差异3%，提示有缺氧或体内血液异常分流，应警惕心血管疾病，若单纯血氧饱和度的明显下降则应注意较危重CHD[16]。相关的研究显示单纯POX筛查阳性者，确诊率为47.2%[12]，再结合本研究单纯经皮脉氧饱和度筛查阳性者，CHD确诊率为25.66%（/），可发现单纯应用经皮血氧饱和度筛查方法的CHD确诊率不高，存在一定的假阳性率。考虑与新生儿外周循环状态、合并感染等因素导致假阳性的发生有关[17]。一项Meta分析文献[18]汇总了来自我国及国外（美国、埃及、意大利、瑞士、挪威、马来西亚、波兰等）共21篇文献，约60万例新生儿的CHD筛查结果显示：单纯POX筛查新生儿危重型CHD的汇总敏感度为72.2%，特异度为99.8%。本研究中，单纯POX筛查检出CHD的敏感度仅为20.28%，特异度为99.71%，其敏感度较低，考虑与本研究中大部分新生儿CHD为非重症CHD，经皮脉氧饱和度监测对缺损不大、分流量少、无明显低氧的CHD不敏感有关[17]，可以导致假阴性。
相关的研究发现通过2项指标组合筛查可显著提高对CHD的敏感度及特异度[3]，本研究发现，2项指标联合筛查检出CHD的敏感度为90.56%，特异度为98.57%，与胡晓静等[18]的Meta分析中2项指标组合筛查的敏感度为93.7%，特异度为98.3%相近，均有较高的敏感度及特异度。本研究中2项指标联合筛查的敏感度高于任一单独指标，而且其约登指数、Kappa值最大，说明2项指标联合筛查的真实性、可靠性高于任一单独指标。本研究还发现2项指标同时阳性者，诊断重症CHD的占比率明显高于单纯心脏杂音阳性组及单纯POX阳性组，考虑与重症CHD有较复杂的心血管结构畸形及较严重的血流动力学异常有关，同时提示2项指标联合筛查对于早期发现重型CHD非常有利。值得注意的是，本研究中早期发现的67例重症CHD患儿均得到及时手术治疗，仅3例病情过于危重的重症CHD患儿术后死亡。另外本研究中，2项指标联合筛查有54例假阴性，均为非重症CHD，考虑与非重症CHD的血液动力学改变及心脏杂音不明显有关。
与我国其他地区的CHD筛查对比，本研究的优点在于（1）筛查基本覆盖海南省所有的地区，样本量大，具有代表性意义；（2）全省有较高的筛查应答率；（3）参与本课题研究的各级新生儿科、儿保科及产科医师均经规范性统一培训。不足之处在于（1）筛查有较高假阳性率，估计与不同筛查人员的筛查水平有关，应多次培训以提高筛查水平，减少假阳性率；（2）本次筛查仍有54例CHD漏诊，可在筛查过程重复心脏听诊与POX测量以减少假阴性率。
综上所述，心脏听诊及POX这2项指标联合筛查，有利于早期发现新生儿CHD，尤其是早期发现重症新生儿CHD，从而于有益于早期诊断与治疗，挽救生命，值得推广应用。
参考文献（略）
敬请
