瓣膜病介入中心经导管缘对缘修复TEE
作者：潘文志周达新葛均波医院
经导管缘对缘修复（Transcatheteredgetoedgerepair，TEER）是目前唯一最广泛应用的二尖瓣介入治疗技术，目前全世界应用已超过15万例，并受到国内外指南的积极推荐。TEER已在我国逐步开展，然而TEER技术较其他导管技术无论是器械设计还是操作都更为复杂。本文对TEER操作的一些基本原理、主要原则进行总结介绍，旨在为学习TEER的同行奠定扎实的基础。
一、TEER的定义及器械简介
年ACC/AHA的瓣膜病管理指南首次将经导管缘对缘修复技术单独命名为Transcatheteredge-to-edgerepair，简称TEER，以区别于其他的经导管二尖瓣修复（Transcathetermitralvalverepair，TMVr）技术以及经导管二尖瓣置换（Transcathetermitralvalvereplacement，TMVR）[1]。但在年ACC/AHA的瓣膜病管理指南中，并未对TEER进行定义。笔者将TEER定义为：TEER是一项基于外科二尖瓣缘对缘修复术的经导管介入技术，其采用二尖瓣夹合装置，经股静脉或心尖途径植入，在超声及X线引导下夹住二尖瓣反流区的前、后瓣叶并使之接合，使心脏收缩期时瓣叶之间间歇减少或消失，而舒张期时瓣口变成双孔或多孔，从而达到减少或消除二尖瓣反流的效果[2]。TEER按照手术路径可以分为经股静脉TEER和经心尖TEER，其锁定装置分为自锁的、机械锁定和闭合环锁定三种。本文内容是针对经股静脉TEER。
TEER的器械包括瓣膜夹合装置（夹子）及输送系统。夹子包括上夹（gripper）、下夹和锁定装置，其中上夹为记忆弹性的金属片，上有倒刺，通过线控操作；而下夹为金属框架，利用平行四边形的变形原理，可通过机械传动方式操作。输送系统包括三层结构，分别为可调弯引导鞘（大鞘）、可调弯操纵导管（中鞘）、不可调弯输送管（小鞘）。大鞘和中鞘一般为末端单向可调弯鞘管，而输送管为不可调弯的直管，其体内端连接夹子，体外端有操控手柄。此外，还有固定架帮助体外稳定输送系统。
图1.MitraClip系统构件二、五维运动
总体而言，二尖瓣夹子定位总共有五个维度的运动（见图2）：
①左右摆动，即二尖瓣夹子以心房上鞘管调弯过度点（打折点）为基点进行向间隔（M）或侧壁（L）的摆动，这个动作可以使用中鞘的调弯（即M/L）键来完成。
②前后摆动，即二尖瓣以心房上鞘管调弯过度点（打折点）为基点进行向前壁（A）或后壁（P）的摆动夹子，这个动作可以依靠旋转大鞘或中鞘来完成，逆时针旋转为朝A，顺时针旋转为朝P。
③左右平移：为夹子（弹道）在左右方向平移，通过在体外推送或回撤整套输送系统来完成，一般通过推拉整个固定架来完成。推则朝1区（侧壁），拉则朝3区（间隔）。上面的左右摆动和前后摆动，会使得弹道方向发生偏移，而左右平移时弹道的朝向不变，只是位置发生改变。
④夹子钟向旋转：指的是夹子打开后在二尖瓣瓣环平面上旋转，夹臂的朝向（几点钟）。一般要使得夹子的两个臂的与瓣膜开放线垂直，这个通过旋转输送管来完成。
⑤夹子前进后退：指的是夹子被输送进入左心室或者退回左心房，这个通过前推或回撤输送管来完成。此外，夹子还有开合运动，通过旋转操作手柄按钮、带动了输送管内的细钢条机械传递运动来完成的。此动作一般不会引起夹子位置的变化。
图2.二尖瓣夹子的五维运动 除了这五个基本动作外，还有个前后平移，为夹子（弹道）在前后方向平移，这是个复合动作，需要大鞘和中鞘协同操作才能完成。夹子前移，大鞘逆时针旋转，中鞘顺时针旋转；夹子后移，大鞘顺时针旋转，中鞘逆时针旋转。TEER系统的复杂在于运动多维性，其次在于五个维度的运动可能会互相干扰，尤其在系统设计和工艺不够情况下，这个问题更加突出。例如，有可能在推送夹子的时候夹子发生旋转，在向M调弯时候夹子向A发生偏移，在旋转夹子时候夹子位置发生改变。所以有时候完成一个运动后，需要另一个动作来补偿，反复校准才能达到目标位置。三、两个基点
包括虚拟穿刺点及房间隔穿刺点。所谓虚拟穿刺点，就是上文中的中鞘直段和调弯段过度（打折）点（图2①中O点）。中鞘摆动及旋转时，这个点是不动的，以这个点为基点可以完成弹道（夹子）的左右及前后摆动。手术时，该点应该调整到瓣环平面、反流区的正上方，这样就可以保证弹道的垂直。这个点不是真实存在的，故笔者称之为虚拟穿刺点。这个点提出有助于我们对于弹道调整的理解。
房间隔穿刺点。合适的穿刺点是手术成功的基石，一定要非常重视穿刺点的旋转，有时候房间隔穿刺就占到整个手术的一半时间。一般要靠后、靠中上穿刺，卵圆的后上方，房间隔膜部和肌部交界。要在TEE四腔心能轻易观察到穿刺点，且高度在4.0-5.0cm左右，靠1区的病变穿刺点可以低一些，3区的病变穿刺点要更高些。
图3.不同夹合位置对房间隔穿刺的要求四、一个弹道
TEER操作时，输送管（小鞘）是不可调弯，而且是刚性的，其会带着装在在其末端夹子沿着中鞘的调弯段的朝向直线运动，这个预计的运动轨迹就称之为弹道。可见，弹道就是中鞘的调弯段向心尖处的直线延伸。TEER手术时，要使得弹道和瓣环平面垂直，和左心室长轴同轴，这样可以使得夹子夹合瓣叶后，不发生偏斜，夹合更均匀，力学受力更均匀，效果更好，不易脱落。另外，弹道的垂直会使得夹子在夹合时位置可控性更加，利于手术操作。弹道调整是TEER手术一个重要步骤，也是个难点。其具体调整见前文的五维运动。
图4.二尖瓣夹子的弹道（红色线段）。左图X-plane2腔切面，右图3腔切面。五、三个变量
总体而言，夹子手术效果的好坏，取决于三个变量：
①夹子的位置：是否在反流和脱垂最严重的位置（应尽量能把脱垂和反流区都夹掉）。也就是夹子在1-3区（左右）移动情况。
②夹子的钟向：即夹合臂的朝向（组织桥）是否垂直于瓣膜开放线，若不是直于瓣膜开放线，可导致瓣叶的扭曲变形，力学受力不均，影响效果，甚至导致瓣叶损害（图5）。
③夹合量：指瓣叶插入夹合臂的深度，一般需要6mm以上。夹合量太低，夹子容易脱落，形成的组织桥太窄，影响效果。对于病变瓣叶，适当加深夹合力量可提高效果，但过高的夹合量可使得瓣膜张力太大，有瓣叶撕裂风险。瓣叶夹合量要在要求足够同时，也要注意前后叶夹合量的均匀和平衡，这样才能保证更好的效果。
图5.夹合的钟向要求六、4M法则
4M法则是指通过TEE评价瓣膜形态、瓣膜残余反流，平均跨瓣压差以及前后瓣叶夹合量四项指标来判断夹合效果，决定是否释放夹合器。只有当4个夹合指标完全达标，方可释放夹合器。
①瓣膜形态（Morphology）：瓣膜夹合后在工作切面（工作切面指TEER手术中监测瓣膜捕获、夹合的TEE切面，为两个互相垂直的正交切面即X-palne，分别为交界即二腔心切面和左心室流出道即三腔心界面，如图4）的二腔图像显示“海鸥征”，三腔图像显示“V”字形，可以观察到夹合器相对固定，没有出现甩动现象，3D图像显示双孔二尖瓣，组织桥明显。理想情况下，x-plane双平面及3D图像均显示瓣膜脱垂、连枷消失。
②残余反流（MitralRegurgitation），度TEE扫描，使用彩色多普勒评估二尖瓣反流程度；分析肺静脉血流频谱。反流程度较减少到2个“+”以下，说明夹合效果良好。 ③平均跨瓣压差（MeanPressureGradient）：脉冲和连续多普勒记录二尖瓣口血流图并测量二尖瓣最大跨瓣压差及平均跨瓣压差，如果平均跨瓣压差≤5mmHg（1mmHg=kPa），说明没有引起明显二尖瓣口狭窄。 ④前后叶瓣膜夹合量（ClaMpedLength）：在左室长轴切面分别测量术前和术后二尖瓣前后叶A2、P2处长度并计算A2、P2的夹合量（夹合量必须≥6mm，图6）。同时中上的3D图像显示夹合器与前后叶形成的组织桥连续、完整。图6.瓣叶夹合长度的策略。等于术前长度减去术后长度，注意要在同一个切面位置测量。总之，本文对TEER手术需要掌握的一些基本原理及主要原则进行介绍，可以总结为1个弹道、2个基点、3个变量、4M法则及5维运动。理解这些概念及原则后，有助于理解TEER手术的本质，术中可以根据这些原则灵活应用，为学习掌握TEER奠定扎实的基础。
参考文献：
1.OmmenSR,MitalS,BurkeMAetal.AHA/ACCGuidelinefortheDiagnosisandTreatmentofPatientsWithHypertrophicCardiomyopathy:ExecutiveSummary:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationJointCommitteeonClinicalPracticeGuidelines.JAmCollCardiol;76(25):-.
2.潘文志，龙愉良，周达新.经导管缘对缘修复（TEER）：定义、分类及技术更新。中国介入心脏病杂志。。
3.潘翠珍，周达新，潘文志，等.经心尖二尖瓣夹合术中经食管二维、三维超声心动图监测及评价规范[J].中华超声影像学杂志，，29(04):-。
TEER中国十周年纪念活动预告
今年恰好是中国首例TEER完成十周年，5月28日（周六）晚19:00-21:30东方心脏病学会议『云上东方2』频道，将举行中国TEER十周年纪念活动，请大家
