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超声微课堂超声二尖瓣修复术的TEE评

是否需要进行二尖瓣修复术是根据临床症状、体征以及超声心动图和心导管的检查结果。术前经胸超声心动图检查常常能够评估MR或MS程度，瓣环大小，前叶或后叶受累程度，腱索和乳头肌结构完整性，左室内径，收缩和舒张功能等重要信息。当外科手术计划需要更详细的解剖等重要信息，术前TEE评价或三维超声心动图检查会有帮助。术中应用TEE可详细评价二尖瓣装置，有利于二尖瓣修复外科手术计划的实施，效果的评价，以及远期疗效的评估。经过查阅文献，现将二尖瓣修复术的TEE评价具体内容总结如下：

二尖瓣修复术前的TEE观察内容：

1.二维表现包括瓣叶的穿孔、钙化、冗长、增厚及其活动度。瓣叶异常以及正常的范围及正常瓣叶的对合面积均要进行全面的评估，并向外科医生进行清晰的描述。

2.应该在五腔心观测量二尖瓣环，二尖瓣前叶瓣环提供一个牢固的纤维组织参照点，据此来测量二尖瓣后叶瓣环的扩张。在这个观察平面上，二尖瓣环直径的范围在3-95px。直径大于px可诊断瓣环扩张。二尖瓣环钙化显著增加二尖瓣修复术的复杂程度，应该特别注意。

3.经胃（TG）两腔心观是评价瓣下装置的最理性切面，可以评价腱索的改变，例如增厚、变短或断裂，还可评价乳头肌功能。粗大的二级腱索，适合二尖瓣脱垂的腱索置换手术，往往可在TEE中分辨出来。

4.左室的评估包括室腔的形态，收缩功能，局部室壁运动异常。另外，瓣下结构改变导致的牵拉应该在评价内容之列。需要注意的检查所见还有，如心室的容积、球形度、相对于乳头肌的二尖瓣环位置。LV室壁运动异常提示急性的心肌缺血或陈旧性MI形成的瘢痕，而LV下壁和侧壁的节段性室壁运动异常应该引起注意，因而更易于导致二尖瓣装置的断裂从而引起MR；相比较而言，LV前壁和室间隔的节段性室壁运动异常，则更易于导致LV泵血功能障碍。

5.通过术前TEE对心脏及大血管进行全面完整的评价是很重要的，因为严重的动脉粥样硬化，未经诊断的主动脉瓣关闭不全，LA血栓，心内肿瘤等意外发现，常影响外科手术计划。

6.由于修复术中进行TEE检查的目的是评价MV的功能，对比清醒和非卧床状态与术中不同血流动力学状况下的瓣膜情况是非常重要的，如有必要甚至可以应用影响心肌收缩，血管压力或容量负荷的药物。

二尖瓣病变TEE的外科视角及外科探查

1.经食管超声心动图视角到外科视角的转换：将TEE的观察视角转换成外科视角，对于外科医生来说是非常有用的，TG的左室短轴观显示的MV“鱼嘴”形态，其中后交界在屏幕的正上方，前交界在屏幕的最下方，同时前叶在左侧，后叶在右侧。转换成外科视角，要将观察者的头部向左侧倾斜，将后交界放在外科医生的右手侧，前交界放在外科医生的左手侧，同时前叶位于前方，即主动脉的后方，而后叶在视野深方。P3最靠近外科医生右手侧，P1则正对着外科医生的左手。用简单而清晰的描述将TEE图像转换成外科视角，为外科医生提供非常重要的可视化信息，减少了口头交流的困惑。

2.目前，外科手术方法的制定大多是基于术中的TEE检查所见，因此，没有必要一定在灌注心肌停博液之前评价瓣膜，尽管在排空、松软的心脏内直视下探查，几乎所有的瓣叶边缘都脱垂于瓣环平面之上，心脏停博后，最重要的一步是确定病变位置和适合不同瓣膜结果的修复手术计划。瓣叶脱垂和运动受限的判定是通过神经钩探查瓣叶边缘和交界区，并与“正常的”瓣叶区域（通常是P1区）做比较，直视下探查可以辨别腱索断裂还是过长，探查粗大二级腱索是否可以用于移植于脱垂区。对乳头肌的探查可以决定腱索缩短或人工腱索放置的适合方法。瓣叶的穿孔和瓣环的钙化是可识别的。MS病例中直视下探查可以确定交界粘连及钙化的程度，次级腱索的病变，交界切开术的适合方式。在瓣膜的外科探查中，超声心动图医生以外科视角阐述二尖瓣的正常和异常解剖是非常重要的。

病例分析

患者男性，58岁，因“活动后气促4周”入院。

查体：心前区无隆起，心尖搏动范围无弥散，未扪及震颤，心界向左下扩大，心率84次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。

入院后辅助检查：

超声心动图：二尖瓣后叶腱索断裂并脱垂；二尖瓣大量返流。

心电图：窦性心律；房性早搏。

胸部CT：（-6-4）1.肺水肿，双侧胸腔少量积液，提示心功能不全，双肺上叶及右肺下叶背段感染可能，建议复查。2.主动脉少许硬化。

导管造影：冠脉呈右优势型，LM、LAD、LCX未见狭窄，RCA各段未见狭窄，血流通畅。

经胸二维超声检查：

经食管超声心动图：

二尖瓣后叶与内侧乳头肌连接的数条腱索断裂，收缩期甩向左房侧，二尖瓣后叶以P2区为主脱向左房，致关闭不拢，探及大量返流信号。二尖瓣前叶增厚，活动尚可。

患者行二尖瓣成形术：