头条合并严重心脏疾病行非心脏手术患者
老年人合并心脏疾病常见，手术患者常合并的心脏疾病包括冠心病、瓣膜性心脏病、肥厚性梗阻性心肌病和心力衰竭，在“老年麻醉”专场，医院麻醉科于金贵教授介绍了合并严重心脏疾病行心脏手术患者的容量管理要点。
对于合并心脏疾病的患者，其心功能发生改变，围术期处理的总原则包括维持心肌氧供平衡；保持血流动力学稳定；保证足够的组织灌注。
冠心病
特点
对于冠心病患者，其特征为，冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变→血管腔狭窄或阻塞→供血减少→心肌缺血或坏死。手术中的一些应激因素即可诱发冠心病，就危险性而言，术中心动过速的危险性显著大于动脉收缩压升高。
容量管理原则
对于合并冠心病的行非心脏手术患者，围术期管理原则包括：①维持心肌氧供平衡，避免加重心肌缺血。②避免心率过快。③通过经食管超声心动图（TEE）可检测早期心肌缺血。心肌缺血表现：舒张功能障碍→室壁运动异常→心电图改变→临床症状。ST段改变伴术后心肌缺血发生率较高，但缺血性ST段改变通常迟发于冠状动脉梗阻（敏感性低）。TEE可在冠状动脉阻塞后几秒内发现室壁运动异常，这意味着TEE对心肌缺血的发现早于心电图和心肌酶谱的变化（敏感性高）！术中发现左心室壁节段性运动异常，提示心肌缺血！④血压、心率变化不超过术前±20%；⑤血红蛋白保持在g/L以上。
药物治疗
对于合并冠心病的行非心脏手术患者，可适当使用α1受体激动剂甲氧明。甲氧明的主要药理作用包括，提高主动脉舒张压，维持心内膜与心外膜血流比值，增加冠状动脉灌注压和冠状动脉血流量，进而增加心肌氧供；对心脏有调节适应和保护作用；减慢心率，减少心肌氧耗；对抗心律失常。
瓣膜性心脏病——二尖瓣狭窄
特点
在瓣膜性心脏病患者中，二尖瓣狭窄常见，这类患者常出现左心房代偿性增大；左心室充盈不足，心排血量减少；肺动脉高压，右心室功能障碍致衰竭；多伴有心房颤动，部分患者可出现血栓形成。
容量管理原则
对于合并二尖瓣狭窄的行非心脏手术患者，其右心压力升高，左心排血量降低，心脏应变能力降低，对于这类患者，在液体输入量和速度上都应格外谨慎。可应用TEE等多种手段监测并维持合适的血容量，预防肺水肿的发生。并应注意预防心动过缓或心动过速。另外，对于合并二尖瓣狭窄的患者，还需调控最优心率。传统原则提倡维持较慢心率（60~80次/min），目前主张调控至最优心率。Rapp（appropriateventricularrate）=60[/0.16+0.a/b]，a为左心室充盈峰速，b为充盈减速度。对于合并二尖瓣狭窄患者，应估测其心脏功能，并个体化控制心率。
瓣膜性心脏病——二尖瓣关闭不全
特点
在瓣膜性心脏病患者中，二尖瓣关闭不全亦常见，这类患者常出现左心室容量超负荷，左心房扩大，右心衰竭及肺水肿，多伴有心房颤动。
容量管理原则
对于合并二尖瓣关闭不全的行非心脏手术患者，围术期容量管理原则包括：①在保证容量基础上，适当降低外周血管阻力；②严格控制心率；③预防肺水肿。对于合并二尖瓣关闭不全患者，因其多伴有肺动脉高压，补液时需要严格监控，以预防肺水肿的发生。④严格控制心率，维持心率介于80~次/min。心率增快，可增加心肌氧耗，致心排血量减少；心率减慢，心室充盈时间延长，可增加反流。左心室做功：心率血液反流量；降低心肌耗氧量：控制心率→降低血压→减少反流量。
瓣膜性心脏病——主动脉瓣狭窄
特点
在瓣膜性心脏病患者中，主动脉瓣狭窄常见，这类患者常出现代偿性向心性左心室肥厚，冠状动脉灌注压下降，心肌供氧下降，肺水肿及右心衰竭，多伴有心房颤动。
容量管理原则
对于合并主动脉瓣狭窄的行非心脏手术患者，左心室收缩功能下降，需维持正常血容量以保持前负荷及每搏输出量（SV），适度输液。心输出量低，应维持有效的后负荷，适度收缩血管，保持全身血管阻力（SVR）。避免心率过快或过慢。主要血流动力学目标为，避免突然的和较严重的SVR降低；维持较强的心肌收缩力；维持正常窦性心律；避免低血容量，维持充足的前负荷；避免心率过快和严重心动过缓。对于合并主动脉瓣狭窄的行非心脏手术患者，甲氧明是比较适宜的血管活性药物；理想的心率需控制在60~70次/min。
不同体位对主动脉瓣狭窄患者的心输出量可产生较大影响，术中需注意变换体位产生的影响！
瓣膜性心脏病——主动脉瓣关闭不全
特点
瓣膜性心脏病患者亦可出现主动脉瓣关闭不全，这类患者可出现左心室容量超负荷，左心室肥厚扩张，舒张压降低，冠状动脉血流减少，左心室耗能增加。
容量管理原则
对于合并主动脉瓣关闭不全的行非心脏手术患者，围术期容量管理原则包括：①维持充足的血容量以保持前负荷及SV；②维持较快心率（90次/min最理想）；③降低外周血管阻力以降低反流量。主动脉瓣关闭不全患者随心率增快舒张期显著缩短，反流减少；④预防术后肺水肿发生。对于这类患者，补液时，在维持心输出量的条件下，需要严格控制输液量，这样既可以预防肺水肿，又可以减少反流。若采取全身麻醉，保持较快的心率及较低的后负荷，可以减少血液反流。
对于合并瓣膜性心脏病行非心脏手术的患者，围术期维持血流动力学稳定非常重要，合并各类心脏病患者的血流动力学控制目标见表1。
肥厚性梗阻性心肌病
特点
对于肥厚性梗阻性心肌病患者，其特征为，左心室流出道狭窄致心室排血受阻，室间隔肥厚，无症状心肌肥厚，多发于收缩期。
容量管理原则
对于合并肥厚性梗阻性心肌病的行非心脏手术患者，围术期容量管理原则包括减轻左心室流出道梗阻，减少压差（见图1）。保持前后负荷，避免使用血管扩张药；避免低血容量，维持适当的循环容量；维持心率（略低于术前）和血压，避免使用增强心肌收缩力的药物。对于这类患者，维持血流动力学稳定亦非常重要（见表2）。
通过TEE测量左心室舒张末期容积，并与其基础值相比，可用来间接估计左心室前负荷，并用于监测容量治疗的效果。左心室容积测量结果（单次测量或连续测量）可用于评估前负荷。若左心室舒张末期直径小于25mm、左心室舒张末期容积小于55cm2，可确定为低血容量。
心力衰竭
特点
心力衰竭患者的特点包括心排出量减低，组织灌注不足，全身氧供不足。
容量管理原则
对于合并心力衰竭的行非心脏手术患者，围术期容量管理原则包括：①术前24h，限制患者液体入量，“量出为入”；②输液不宜过快，密切监测尿量、血钾等电解质；③维持患者术中射血分数（EF），具体措施见图2；④降低负荷至关重要。
对于合并心力衰竭的行非心脏手术患者，术中容量管理方案包括限制性输液、开放性输液和目标导向液体治疗（goal-directedfluidtherapy,GDFT）。若采取限制性输液，可致容量不足。有研究显示，在例心搏骤停患者中，若给予限制性输液，例患者出现容量相对或绝对不足。开放性输液可致容量过量，组织水肿（氧合↓），凝血功能异常，代谢性酸中毒，从而导致死亡率增加。
GDFT是根据围术期不断变化的液体需求进行个体化补液，优化患者围术期血流动力学，预防围术期潜在的循环容量不足或过量，降低术后并发症发生率和死亡率，考虑的因素包括患者的性别、年龄、体重、疾病种类、并发症、术前全身状况、容量状态等，可供选择的目标导向的靶目标包括SV、每搏输出量变异度（SVV）、平均动脉压(MAP)、心脏指数（CI）和中心静脉压（CVP）等，旨在准确反映全身实际血容量，为治疗提供充分、得当、有效的依据，准确反映机体组织器官灌注情况。GDFT的补液曲线见图3。对于SV，可通过超声多普勒方法进行测量，探头频率为4或5Hz，SV=波形面积×血管横截面积，测量方法见图4。SVV指呼吸中SV的变化，可用于判断增加前负荷，能否引起心输出量增加，计算公式为：SVV=SVmax-SVmin/SVmean。SVV的应用条件包括：潮气量≥8mL/kg、无自主呼吸干扰、心律整齐、动脉压力波形准确。SVV应用指南见图5。
小结
临床医师应熟悉每种心脏疾病的病理学特点和血流动力学改变，采取必要的手段（如TEE）监测心脏功能的变化；采取针对性措施在保证不加重心脏功能负担的前提下，尽可能增加心输出量，维持血流动力学稳定，保证组织血液灌注和氧合。GDFT（如SVV）是否适合于有器质性病变的心脏患者尚无定论。术中应注重个体化补液。
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