本病例由站友wenzhouyixueyua-03-05分享在丁香园论坛。咯血原因很多，临床上主要见于呼吸系统和心血管疾病。

本病例没有明显心衰表现，就靠影像学表现判断，在临床上容易漏诊，值得借鉴。

咯血患者急会诊影像分析来帮忙

男性患者，49岁，既往体健，体格健壮，自诉今晨起咯血，为鲜红色，整口都是血，大约五六口，后减少，但之后用力咳嗽仍有痰中带血，无胸痛，无盗汗、乏力，无胸闷、气促，无恶心、呕吐。

急诊查胸部CT，肺部未见明显出血病灶，血常规、凝血功能、D-dimer正常，遂请会诊。

胸部CT的资料请点此查看《看图识病：一例「奇怪」的咯血（评论有奖）》。

靠影像学诊断的咯血岂能「顾肺失心」？

影像报告：两肺散在感染伴两侧少量胸腔积液，两侧斜裂增厚，并未提及心脏情况。

既往资料：患者系第2次就诊，第1次是年12月30号，也是咯血，查胸部CT提示两侧支气管病变考虑，两侧胸膜增厚，也未提到心脏情况。

仔细询问病史：是否有重体力活动受限？患者考虑一会，说有一点，尤其爬楼梯。

心超提示：左心增大，心功能差，EF21%，三尖瓣中量返流，中度肺动脉高压，二尖瓣中量返流，肺动脉瓣少量返流。考虑心源性相关咯血。

此患者只能算少量咯血，最遗憾的是没看到咯血的性质。这个病人的特殊就是没有心衰症状，血是用力咳嗽咯出来的，口腔咽喉未见明显出血点，鼻腔无血迹。

心功能这么差，而没明显症状，仅影像表现，就是这么有意思。

看站友们回帖分析岂能顾此失彼？

A：EF这么低，症状很轻微吗？广泛的瓣膜病变加肺动脉高压，其原因是什么呢？是否存在某种系统性疾病？能否排除口腔或鼻腔出血？

B：这个病例的CT可以看出肺动脉大，考虑高压没有问题。而两肺支气管有炎症，少许肺部渗出。鉴于层厚5mm，查看肺水肿有无好像欠缺了点。

从肺野外带的支气管影来看，似乎多了一点。不过就算做了薄层CT，要考虑到风湿性心脏病还是有难度的。这个病例突破口就是肺动脉高压。出血机制考虑咳嗽之后肺动脉分支出血。

C：非常好的一个病例，没看出左心室大，好惭愧，注意力都集中在肺上了。我想说一点：

1.咯血，左心室大，考虑二尖瓣狭窄我觉得不合适。

原因如下：二尖瓣狭窄的病人常常合并有咯血，这个好理解，病理生理机制明确，二尖瓣狭窄，肺静脉淤血，心衰加重诱发支气管静脉破裂引起咯血。

矛盾点在于二尖瓣狭窄患者往往左心室未能得到锻炼，对于压力负荷和容量负荷都不耐受，往往呈现出小而薄的左心室，大左房，房颤心律，左房血栓形成，肺水肿的表现。这个病人是大左室和常理不符合。

2.首先考虑的应该是重度的主动脉瓣关闭不全，或者是二尖瓣关闭不全。

具体哪一种，根据听诊以及彩超能够迅速明确。如果考虑关闭不全为主就容易考虑患者的临床表现和CT表现。

患者重度关闭不全，左心室长期承受高容量负荷，心肌代偿性变厚，然后失代偿性变薄，呈现左心室大的表现。然后左心房大，肺静脉高压，心衰，咯血。

3.还有战友问：EF21能没有临床表现吗?

真的可以有，EF21％说明此患者射血能力已经非常差了，但患者左心室大，那么左心室舒张末容积已经非常大了。看CT，左心室增大至少30%。

EF虽然低，但射出去的血够用，心率再代偿一下，那么完全有能力满足患者的心输出量。此种患者手术效果非常理想，因为减容手术，术后也容易管理。常规处理利尿的效果就非常好。

站友感悟

分析得很详细，是我没考虑周全，二尖瓣狭窄左心室不应该大，当时我第一反应是扩心和高心，但是咯血最常见的是二尖瓣狭窄，没有再仔细分析，很惭愧，当时考虑不是呼吸科的病人，建议查心超，推还给当班医生，心脏没听诊，有点粗糙了。

感谢战友点评指教。电话联系上患者，医院住院，大致情况是心脏问题，目前没有咯血了，说保守治疗。

编辑：王妍

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