中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南
中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组
心源性栓塞的抗栓治疗一、心房颤动
心房颤动(atrialfibrillation)的重要并发症是心源性脑栓塞。研究表明，心房颤动患者口服华法林抗凝治疗能有效预防缺血性脑卒中，使脑卒中发生风险下降60%以上。因此，若无禁忌证，理论上所有发生过脑卒中事件的心房颤动患者都需要长期口服抗凝药物治疗，但在临床实践中，心房颤动患者的华法林使用却存在严重不足，我国伴有心房颤动的缺血性脑卒中患者华法林治疗率仅为16.2%。
华法林在心房颤动患者脑卒中一级预防及二级预防中均有明确的治疗价值。华法林抗凝治疗的最佳剂量是维持国际标准化比值(internationalnormalizedratio,INR)在2.0～3.0可以兼顾疗效与出血风险。对于接受抗凝治疗仍发生缺血性脑卒中或TIA的心房颤动患者，没有证据支持增加用药剂量能够预防缺血性事件。
一项荟萃分析结果提示对于合并心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，阿司匹林单药治疗有效。氯吡格雷联合厄贝沙坦预防心房颤动患者发生血管事件研究(AtrialFibrillationClopidogrelTrialWithIrbesartanforPreventionofVascularEvents,ACTIVE-A)证实了不适宜抗凝治疗的心房颤动患者使用阿司匹林联合氯吡格雷治疗的益处，但会增加出血风险。ACTIVE-W研究证实了在心房颤动患者中，抗凝优于双联抗血小板治疗。欧洲心房颤动试验(EuropeanAtrialFibrillationTrial,EAFr)同样证实，对于合并心房颤动的TIA或轻型脑卒中患者，抗凝治疗优于抗血小板治疗。
新型口服抗凝药服用方便且无需调整剂量和频繁监测INR值，且非瓣膜心房颤动患者获益明确、出血风险低，而得到近年各国指南的推荐。多项RCT研究-验证了达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班在心房颤动患者中预防脑卒中及栓塞事件的有效性及安全性。新型口服抗凝药物为心房颤动患者血栓栓塞并发症的预防提供了新的选择，但由于在我国应用的时间和临床经验有限，广泛使用仍有困难，华法林仍然是首选的口服的抗凝药物。肝素急性脑栓塞中使用的研究(HeparininAcuteEmbolicStrokeTrial，HAEST)是唯一探讨抗凝时机的RCT研究。结果显示，无出血高危因素的患者30h内应用低分子肝素或阿司匹林的出血风险低．EAFT研究提示发病14d内启动抗凝治疗有效。美国胸科医学会(AmericanCollegeofChestPhysicians，ACCP)于年推荐，对于非大面积脑梗死和未合并其他出血风险的心源性栓塞患者，推荐在2周内启动抗凝治疗。对于出血风险高，栓塞面积大或血压控制不良的患者，抗凝时间应延长到14d之后。年欧洲心脏节律协会非瓣膜性心房颤动患者服用新型口服抗凝剂临床实践指南建议，抗凝的时机要考虑脑卒中病灶大小和严重程度，建议TIA后1d即可抗凝；非致残性的小面积梗死，应在3d后抗凝，中度面积梗死应在6d后使用；而大面积梗死应等待至少2~3周。年加拿大心房颤动管理指南强调：具有口服抗凝药适应证的机械瓣膜、风湿性二尖瓣狭窄、肾小球滤过率15—30ml·min-1·1.73m-2的患者应该首选华法林而非新型口服抗凝药物。
在我国，首发缺血性脑卒中或TIA患者心房颤动的患病率为11.45%，这一数据显著低于国外(17.8%~24.6%)，提示我国缺血性脑卒中或TIA患者心房颤动的检出率低。在目前常规检测手段下（常规心电图或24h心电监测），约10%的缺血性脑卒中或TIA患者在住院期间检出新发心房颤动。卒中患者阵发性心房颤动监测登记(theStrokeandMonitoringforPAFinRealTime,SMART)采用连续30d心电监测方法，可将心房颤动检出率提高11%。EMBRACE研究(EventMonitorBeltforRecordingAtrialFibrillationafteraCerebralIschemicEvent)以常规24h动态心电监测未发现心房颤动的近期隐源性缺血性脑卒中或TIA患者为研究人群，比较30d心电监测和重复24h动态心电监测检出阵发性心房颤动的检出率，结果显示，重复24h动态心电监测记录中只发现4%的心房颤动，而在30d的心电记录中发现20%。延长心电监测时间可提高心房颤动的检出率，这对于预防心房颤动导致的心源性栓塞意义重大。
推荐意见（1）对伴有心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.0~3.0（Ⅰ级推荐，A级证据）。（2）新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，新型口服抗凝剂包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班（Ⅰ级推荐，A级证据），选择何种药物应考虑个体化因素。（3）伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗（Ⅰ级推荐．A级证据）。也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。（4）伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者，应根据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择抗凝时机。建议出现神经功能症状14d内给予抗凝治疗预防脑卒中复发，对于出血风险高的患者，应适当延长抗凝时机（Ⅱ级推荐，B级证据）。（5）缺血性脑卒中或TIA患者，尽可能接受24h的动态心电图检查。对于原因不明的患者，建议延长心电监测时间，以确定有无抗凝治疗指征（Ⅱ级推荐，B级证据）。二、其他心源性栓塞
急性心肌梗死后缺血性脑卒中为心肌梗死的心脏外并发症之一。大面积心肌梗死尤其是前壁心肌梗死伴心尖受累容易出现左心室附壁血栓，若患者出血风险较低，应考虑抗凝治疗以预防血栓的发生。附壁血栓一旦诊断，需应用维生素K拮抗剂口服抗凝治疗，但在已行支架置人术治疗并进行双联抗血小板治疗时，加用口服抗凝剂可增高患者的出血风险，因此在充分考虑患者意愿的情况下，抗凝加双联抗血小板治疗仅用于ST段抬高型心肌梗死(ST-segmentelevationmyocardialinfarction)出现体循环或静脉血栓栓塞事件风险大于出血风险时。当需要采用三联抗栓治疗时，需控制INR范围在2.0~2.5。
瓣膜性心脏病（二尖瓣狭窄、二尖瓣环钙化、二尖瓣反流，二尖瓣脱垂、主动脉瓣病变、人工心脏瓣膜、生物瓣膜）也能增加心源性栓塞导致的脑血管病事件。瓣膜性心脏病的抗栓治疗对减少血栓形成具有重要意义，但同时必须考虑到其可能会增加出血风险，因此，抗栓治疗需要在血栓形成和出血风险之间寻找最佳平衡点。总之，心脏疾病导致的心源性栓塞脑卒中患者应尽早于心血管病科就诊。
推荐意见（1）伴有急性心肌梗死的缺血性脑卒中或TIA患者，影像学检查发现左室附壁血栓形成，推荐给予至少3个月的华法林口服抗凝治疗（目标INR值为2.5；范围2.0~3.0；Ⅱ级推荐，B级证据）。如无左室附壁血栓形成，但发现前壁无运动或异常运动，也应考虑给予3个月的华法林口服抗凝治疗（目标INR值为2.5；范围2.0~3.0；Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）对于有风湿性二尖瓣病变但无心房颤动及其他危险因素（如颈动脉狭窄）的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐给予华法林口服抗凝治疗（目标INR值为2.5；范围2.0~3.0；Ⅱ级推荐，B级证据）。（3）对于已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者，发生缺血性脑卒中或TIA后，不应常规联用抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。但在使用足量的华法林治疗过程中仍出现缺血性脑卒中或TIA时，可加用阿司匹林抗血小板治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。（4）不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变（局部主动脉弓、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等）的缺血性脑卒中或TIA患者，可以考虑抗血小板聚集治疗（Ⅱ级推荐，B级证椐）。（5）对于植入人工心脏瓣膜的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐给予长期华法林口服抗凝治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。
(6)对于已经植入人工心脏瓣膜的既往有缺血性脑卒中或TIA病史的患者，若出血风险低，可在华法林抗凝的基础上加用阿司匹林（Ⅱ级推荐，B级证据）。
执笔王拥军、王春雪、缪中荣
专家委员会成员（以姓氏拼音排序）蔡晓杰、崔丽英、董强、高山、龚涛、郭毅、韩钊、贺茂林、胡波、黄家星、黄如训、黄一宁、李继梅、李新、李焰生、李正仪、刘鸣、刘新峰、刘运海、陆正齐、吕传真、彭斌、蒲传强、秦超、饶明俐、宋水江、田成林、王纪佐、王伟、王拥军、王文志、王春雪、吴波、吴钢、吴江、吴世政、武剑、徐安定、徐恩、徐运、许予明、杨弋、曾进胜、张黎明、张微微、张祥建、张苏明、赵性泉、周华东、周盛年、朱遂强、朱榆红志谢边立衡、陈步星、董可辉、杜万良、冀瑞俊、贾茜、荆京、李子孝、李姝雅、莫大鹏、马力、王伊龙、王展、吴硕琳、杨洋、杨雅琴、叶迅、张东
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