中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级
危险因素控制
一、高血压：
目前，国际指南多荐缺血性脑卒中或TIA患者的降压目标为／90mmHg(1mmHg=0．kPa)。但对于不同病因的缺血性脑卒中或TIA患者，降压的目标值确定尚缺乏依据。
目前缺血性脑卒中或TIA急性期降压时机尚不明确，最新公布的中国急性缺血性脑卒中降压研究(theChinaAntihypertensiveTrialinAcuteIschemicStroke，CATIS)]探讨了发病48h内的缺血性脑卒中急性期(人院24h后)接受强化降压治疗，对14d内或出院时以及3个月的死亡率和严重残疾预后的影响，结果表明急性期强化降压组并无显著获
益。
推荐意见：
(1)既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，发病数天后如果收缩压≥mmHg或舒张压I90mmHg，应启动降压治疗(I级推荐，A级证据)；对于血压／90mmHg的患者，其降压获益并不明确(Ⅱ级推荐，B级证据)。
(2)既往有高血压病史且长期接受降压药物治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病后数天应重新启动降压治疗(I级推荐，A级证据)。
(3)由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率70％～99％)导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐收缩压降至mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下(Ⅱ级推荐，B级证据)。由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响(Ⅳ级推荐，D级证据)。
(4)降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素(Ⅱ级推荐，B级证据)。
二、脂代谢异常：
胆固醇水平是导致缺血陛脑卒中或TIA复发的重要因素。降低胆固醇水平可以减少缺血性脑卒中或TIA的发生、复发和死亡。目前对于缺血性脑卒中或TIA患者他汀类药物治疗的推荐基于其降低LDL-C的强度而非目标。
综合我国国情和国际指南建议，推荐他汀类药物治疗的强度分为高强度(LDL—C降低≥50％)和中等强度(LDL．C降低30％～50％)。在实际工作中，LDL．C的目标值仍然是临床医生评估他汀类药物治疗疗效和依从性的重要参考，建议将LDL-C1．8mmol／L(70mg／dl)作为评估降低胆固醇治疗的参考目标值。但此目标值缺乏充分证据，不宜作为治疗评价的唯一标准。
由于动脉粥样硬化源性缺血性脑卒中或TIA患者的他汀类药物治疗获益明确，因此，无论患者是否伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病等其他类型的ASCVD，也无论其LDL-C的基线高低，原则上均需要在生活方式干预的基础上，根据患者的个体情况，启动他汀类药物治疗。
总体上，长期使用他汀类药物是安全的。虽然SPARCL研究提示，他汀类药物可以显著减少缺血性脑卒中的复发，但是有出血性脑卒中史且正在服用他汀类药物的患者，再次出血的比例增加，因此脑出血患者的他汀类药物治疗是否应该使用一直存在争议。有研究显示，脑出血后使用他汀类药物治疗与未使用他汀类药物或脑出血后停用他汀类药物治疗的患者相比较，可以增加良好预后的比例，尽管这些研究结果提示脑出血后短期使用他汀类药物治疗安全，且可改善临床预后，但仍应该谨慎权衡他汀类药物的使用风险和获益，实行个体化使用。他汀类药物引起的肝酶异常通常为一过性的，停药或减量后多可恢复。对于有肾功能损害的患者，应恰当选择他汀类药物的剂量。
推荐意见：
(1)对于非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐予高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险(I级推荐，A级证据)。有证据表明，当LDL—C下降≥50％或LDL≤1．8mmoL／L(70mg／dl)时，二级预防更为有效(Ⅱ级推荐，B级证据)。
(2)对于LDL-C≥2．6mmol／L(mg／dl)的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件风险(I级推荐，A级证据)；对于LDL-C2．6mmol／L(mg／d1)的缺血性脑卒中／TIA患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀类药物治疗(Ⅱ级推荐，c级证据)。
(3)由颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率70％～99％)导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件风险，推荐目标值为LDL-C≤1．8mmol／L(70mg／dl；I级推荐，B级证据)。颅外大动脉狭窄导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件(I级推荐，B级证据)。
(4)长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。有脑出血病史的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者应权衡风险和获益合理使用(Ⅱ级推荐，B级证据)。
(5)他汀类药物治疗期间，如果监测指标持续异常并排除其他影响因素，或出现指标异常相应的临床表现，应及时减药或停药观察(参考：肝酶超过3倍正常值上限，肌酶超过5倍正常值上限，应停药观察)；老年人或合并严重脏器功能不全的患者，初始剂量不宜过大(Ⅱ级推荐，B级证据)。
三、糖代谢异常和糖尿病：
在缺血性脑卒中患者中，60％～70％存在糖代谢异常或糖尿病。我国缺血性脑卒中住院患者糖尿病的患病率高达45．8％，糖尿病前期[包括空腹血糖受损(impairedfastingglucose，IFG)和(或)糖耐量受损(impairedglucosetolerance，IGT)]的患病率为23．9％，其中餐后高血糖是主要类型。同时，糖尿病是缺血性脑卒中患者临床预后不良的重要危险因素，中国国家卒中登记(ChinaNationalStrokeRegistry，CNSR)数据显示，糖尿病是缺血性脑卒中患者发病6个月发生死亡或生活依赖的独立危险因素。
中国脑卒中住院患者糖代谢异常患病率及结局前瞻性研究(AbnormalGlucoseRegulationinPatientswithAcuteStrokeAcrossChina，ACROSS—China)结果显示糖尿病前期是缺血性脑卒中患者发病1年内发生死亡的独立危险因素。鉴于此，临床医师应提高对缺血性脑卒中和TIA患者糖代谢异常管理的重视。
目前尚缺乏专门针对脑卒中患者糖尿病和糖尿病前期进行干预的大型二级预防临床研究。我国大庆研究显示对IGT患者进行生活方式干预可显著降低远期糖尿病、心血管事件及死亡的发生风险。糖尿病预防项目试验(theDiabetesPreventionProgram，DPP)发现生活方式干预和药物治疗均能预防IGT向糖尿病发展，而生活方式干预明显优于二甲双胍口服药物治疗。而更严格的控制血糖，如糖化血红蛋白(glycosylatedhemoglobin，HbAle)6．0％或6．5％，与当前的目标(HbA，C7％一8％)相比对于预防非致死性冠状动脉粥样硬化性心脏病事件尤其是心肌梗死是有益的，但强化降糖治疗并没有降低全因死亡或脑卒中的风险，而且强化治疗成倍增加严重低血糖风险。
总体建议目标HbA1C≤7％，但要进行个体化调整。对于没有合并症的年轻患者，早期应鼓励严格控制血糖。自我监测血糖有助于控制血糖水平，尤其是用胰岛素治疗的糖尿病患者。对于病程短、预期寿命长和不伴有明显心血管疾病的患者，如果能避免低血糖或其他不良反应，可以考虑更严格的血糖控制目标(HbAlc为6．0％一6．5％)。对于伴有糖尿病的缺血性脑卒中患者，严格的生活方式干预、合理的营养、脂代谢异常和高血压的治疗以及抗血小板药物的长期治疗同等重要。
推荐意见：
(1)缺血性脑卒中或TIA患者糖代谢异常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性脑卒中患者脑卒中复发或死亡的独立危险因素，临床医师应提高对缺血性脑卒中或TIA患者血糖管理的重视(Ⅱ级推荐，B级证据)。
(2)缺血性脑卒中或TIA患者发病后均应接受空腹血糖、HbA1C监测，无明确糖尿病病史的患者在急性期后应常规接受口服葡萄糖耐量试验来筛查糖代谢异常和糖尿病(Ⅱ级推荐，B级证据)。
(3)对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和(或)药物干预能减少缺血性脑
卒中或TIA事件，推荐HbA1C治疗目标为7％(I级推荐，B级证据)。降糖方案应充分考虑患者的临床特点和药物的安全性，制订个体化的血糖控制目标，要警惕低血糖事件带来的危害(Ⅱ级推荐，B级证据)。
(4)缺血性脑卒中或TIA患者在控制血糖水平的同时，还应对患者的其他危险因素进行综合全面管理(Ⅱ级推荐，B级证据)。
四、吸烟：
多项研究证实，吸烟和被动吸烟(或称二手烟)引均为首次脑卒中的明确危险因素。在我国不吸烟的女性中，发生脑卒中的风险与其丈夫吸烟所带来的被动吸烟密切相关，另一项研究显示，中国不吸烟的女性中，被动吸烟与缺血性脑卒中和周围动脉病的发生密切相关。研究已证实，戒烟有助于脑卒中风险的下降。
推荐意见：(1)建议有吸烟史的缺血性脑卒中或TIA患者戒烟(I级推荐，A级证据)。
(2)建议缺血性脑卒中或TIA患者避免被动吸烟，远离吸烟场所(Ⅱ级推荐，B级证据)。
(3)可能有效的戒烟手段包括劝告、尼古丁替代产品或口服戒烟药物(Ⅱ级推荐，B级证据)。
五、睡眠呼吸暂停：
阻塞性睡眠呼吸暂停是脑卒中的危险因素。一项荟萃分析结果显示脑卒中或TIA患者合并睡眠呼吸暂停的比例为43％～93％，其中最常见的是阻塞性睡眠呼吸暂停。脑卒中患者合并睡眠呼吸暂停的死亡率及残疾率均显著增加。因此，推荐对合并有睡眠呼吸事件的脑卒中或TIA患者进行多导睡眠图的监测。
治疗睡眠呼吸暂停的方法首选持续正压通气(continuouspositiveairwayspressure，CPAP)，但是目前对于CPAP治疗脑卒中后合并睡眠呼吸暂停有效性的RCT相对较少，且结论并不一致。对于脑卒中急性期使用CPAP的患者可以改善预后，而针对亚急性期使用CPAP的效果仍存在争议。
推荐意见：
(1)鼓励有条件的医疗单位对缺血性脑卒中或TIA患者进行睡眠呼吸监测(11级推荐，B级证据)。
(2)使用CPAP可以改善合并睡眠呼吸暂停的脑卒中患者的预后，可考虑对这些患者进行CPAP治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。
六、高同型半胱氨酸血症：
高同型半胱氨酸血症可增加脑卒中的风险，已发表研究显示高同型半胱氨酸血症可使脑卒中的风险增加2倍左右。
推荐意见：对近期发生缺血性脑卒中或TIA且血同型半胱氨酸轻度到中度增高的患者，补充叶酸、维生素B6以及维生素B12可降低同型半胱氨酸水平。尚无足够证据支持降低同型半胱氨酸水平能够减少脑卒中复发风险(Ⅱ级推荐，B级证据)。
口服抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中或TIA二级预防中的应用
研究显示抗血小板治疗能显著降低既往伴有缺血性脑卒中或TIA患者严重血管事件的发生风险(非致命性心肌梗死、非致命性脑卒中和血管源性死亡)。目前循证医学证据充分的抗血小板药物包括：阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫复方制剂、噻氯匹定。我国临床应用较多的是阿司匹林和氯吡格雷。阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫复方制剂、噻氯匹定抗血小板治疗的证据充分，已经得到临床医生的广泛认可和熟练运用，我们将重点介绍近年来联合抗m小板治疗以及西洛他唑等新药的相关临床研究。
长期应用氯吡格雷联合阿司匹林抗血小板治疗在脑卒中二级预防中增加出血风险而不减少脑卒中复发风险。最新的荟萃分析也指出对于缺血性脑卒中或TIA患者，1年以上双联抗血小板治疗会增加出血风险而不能减少脑卒中复发风险。
在亚洲缺血性脑卒中和TIA人群中，西洛他唑在预防血管性事件发生方面不劣于阿司匹林，且不增加出血风险，但西洛他唑组相对于阿司匹林组停药率高，头痛、头晕和心动过速等不良反应发生率较阿司匹林治疗组高。西洛他唑在脑卒中二级预防中的作用是否优于阿司匹林尚需要更大样本的Ⅲ期临床试验加以证实。
推荐意见：
(1)对非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生(I级推荐，A级证据)。
(2)阿司匹林(50—mg／d)或氯吡格雷(75mg／d)单药治疗均可以作为首选抗血小板药物(I级推荐，A级证据)。阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75～mg／d。阿司匹林(25mg)+缓释型双嘧达莫(mg)2次／d或西洛他唑(mg)2次／d，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物(Ⅱ级推荐，B级证据)。抗血小板药应在患者危险因素、费用、耐受性和其他临床特性基础上进行个体化选择(I级推荐，c级证据)。
(3)发病在24h内，具有脑卒中高复发风险(ABCD2评分=4分)的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中患者(NIHSS评分≤3分)，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d(I级推荐，A级证据)，但应严密观察出血风险。此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性脑卒中长期二级预防一线用药(I级推荐，A级证据)。
(4)发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄(狭窄率70％～99％)的缺血性脑卒中或TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d(Ⅱ级推荐，B级证据)。此后阿司匹林或氯吡格雷单用均可作为长期二级预防一线用药(I级推荐，A级证据)。
(5)伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐抗血小板及他汀类药物治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。口服抗凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷治疗效果的比较尚无肯定结论(Ⅱ级推荐，B级证据)。
(6)非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗(I级推荐，A级证据)。
心源性栓塞的抗栓治疗
一、心房颤动心房颤动(atrialfibrillation)的重要并发症是心源性脑栓塞。研究表明，心房颤动患者口服华法林抗凝治疗能有效预防缺血性脑卒中，使脑卒中发生风险下降60％以上。因此，若无禁忌证，理论上所有发生过脑卒中事件的心房颤动患者都需要长期口服抗凝药物治疗，但在临床实践中，心房颤动患者的华法林使用却存在严重不足，我国伴有心房颤动的缺血性脑卒中患者华法林治疗率仅为16．2％。
华法林在心房颤动患者脑卒中一级预防及二级预防中均有明确的治疗价值。华法林抗凝治疗的最佳剂量是维持国际标准化比值(internationalnormalizedratio，INR)在2．0～3．0以兼顾疗效与出血风险。对于接受抗凝治疗仍发生缺血性脑卒中或TIA的心房颤动患者，没有证据支持增加用药剂量能够预防缺血性事件。新型口服抗凝药服用方便且无需调整剂量和频繁监测INR值，且非瓣膜心房颤动患者获益明确、出血风险低，而得到近年各国指南的推荐。多项RCT研究oloo-]验证了达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班在心房颤动患者中预防脑卒中及栓塞事件的有效性及安全性。新型口服抗凝药物为心房颤动患者血栓栓塞并发症的预防提供了新的选择，但由于在我国应用的时间和临床经验有限，广泛使用仍有困难，华法林仍然是首选的口服的抗凝药物。肝素急性脑栓塞中使用的研究(HeparininAcuteEmbolicStrokeTrial，HAEST)是唯一探讨抗凝时机的RCT研究。结果显示，无出血高危因素的患者30h内应用低分子肝素或阿司匹林的出血风险低。EAFT研究提示发病14d内启动抗凝治疗有效。美国胸科医学会(AmericanCollegeofChestPhysicians，ACCP)于年推荐∽6I，对于非大面积脑梗死和未合并其他出血风险的心源性栓塞患者，推荐在2周内启动抗凝治疗。对于出血风险高，栓塞面积大或血压控制不良的患者，抗凝时间应延长到14d之后。年欧洲心脏节律协会非瓣膜性心房颤动患者服用新型口服抗凝剂临床实践指南建议，抗凝的时机要考虑脑卒中病灶大小和严重程度，建议TIA后1d即可抗凝；非致残性的小面积梗死，应在3d后抗凝，中度面积梗死应在6d后使用；而大面积梗死应等待至少2～3周。
年加拿大心房颤动管理指南强调：具有口服抗凝药适应证的机械瓣膜、风湿性二尖瓣狭窄、肾小球滤过率15～30ml·min～·1．73m‘2的患者应该首选华法林而非新型口服抗凝药物。在我国，首发缺血性脑卒中或TIA患者心房颤动的患病率为11．45％，这一数据显著低于国外(17．8％～24．6％)，提示我国缺血性脑卒中或TIA患者心房颤动的检出率低。在目前常规检测手段下(常规心电图或24h心电监测)，约10％的缺血性脑卒中或TIA患者在住院期间检出新发心房颤动。卒中患者阵发性心房颤动监测登记(theStrokeandMonitoringforPAFinRealTime，SMART)采用连续30d心电监测方法，可将心房颤动检出率提高11％。EMBRACE研究(EventMonitorBeltforRecordingAtrialFibrillationafteraCerebralIschemicEvent)以常规24h动态心电监测未发现心房颤动的近期隐源性缺血性脑卒中或TIA患者为研究人群，比较30d心电监测和重复24h动态心电监测检出阵发性心房颤动的检出率，结果显示，重复24h动态心电监测记录中只发现4％的心房颤动，而在30d的心电记录中发现20％。延长心电监测时间可提高心房颤动的检出率，这对于预防心房颤动导致的心源性栓塞意义重大。
推荐意见：
(1)对伴有心房颤动(包括阵发性)的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2．0～3．0(I级推荐，A级证据)。
(2)新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，新型口服抗凝剂包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班(I级推荐，A级证据)，选择何种药物应考虑个体化因素。
(3)伴有心房颤动的缺血陛脑卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗(I级推荐，A级证据)。也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。
(4)伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者，应根据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择抗凝时机。建议出现神经功能症状14d内给予抗凝治疗预防脑卒中复发，对于出血风险高的患者，应适当延长抗凝时机(Ⅱ级推荐，B级证据)。
(5)缺血性脑卒中或TIA患者，尽可能接受24h的动态心电图检查。对于原因不明的患者，建议延长心电监测时间，以确定有无抗凝治疗指征(Ⅱ级推荐，B级证据)。
二、其他心源性栓塞：
急性心肌梗死后缺血性脑卒中为心肌梗死的心脏外并发症之一。大而积心肌梗死尤其是前壁心肌梗死伴心尖受累容易出现左心室附壁血栓，若患者出血风险较低，应考虑抗凝治疗以预防血栓的发生。附壁血栓一旦诊断，需应用维生素K拮抗剂口服抗凝治疗，但在已行支架置入术治疗并进行双联抗血小板治疗时，加用口服抗凝剂可增高患者的出血风险，因此在充分考虑患者意愿的情况下，抗凝加双联抗血小板治疗仅用于ST段抬高型心肌梗死(sT．segmentelevationmyocardialinfarction)出现体循环或静脉血栓栓塞事件风险大于出血风险时。当需要采用三联抗栓治疗时，需控制INR范围在2．0—2．5。瓣膜性心脏病(二尖瓣狭窄、二尖瓣环钙化、二尖瓣反流，二尖瓣脱垂、主动脉瓣病变、人工心脏瓣膜、生物瓣膜)也能增加心源性栓塞导致的脑血管病事件。瓣膜性心脏病的抗栓治疗对减少血栓形成具有重要意义，但同时必须考虑到其可能会增加出血风险，因此，抗栓治疗需要在血栓形成和出血风险之间寻找最佳平衡点。总之，心脏疾病导致的心源性栓塞脑卒中患者应尽早于心血管病科就诊。
推荐意见：(1)伴有急性心肌梗死的缺血性脑卒中或TIA患者，影像学检查发现左室附壁血栓形成，推荐给予至少3个月的华法林口服抗凝治疗(目标INR值为2．5；范围2．0～3．0；II级推荐，B级证据)。如无左室附壁血栓形成，但发现前壁无运动或异常运动，也应考虑给予3个月的华法林口服抗凝治疗(目标INR值为2．5；范围2．0～3．0；II级推荐，B级证据)。
(2)对于有风湿性二尖瓣病变但无心房颤动及其他危险因素(如颈动脉狭窄)的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐给予华法林口服抗凝治疗(目标INR值为2．5；范围2．0～3．0；lI级推荐，B级证据)。
(3)对于已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者，发生缺血性脑卒中或TIA后，不应常规联用抗血小板治疗(Ⅲ级推荐，c级证据)。但在使用足量的华法林治疗过程中仍出现缺血性脑卒中或TIA时，可加用阿司匹林抗血小板治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。
(4)不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变(局部主动脉弓、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等)的缺血性脑卒中或TIA患者，可以考虑抗血小板聚集治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。
(5)对于植入人工心脏瓣膜的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐给予长期华法林口服抗凝治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。
(6)对于已经植入人工心脏瓣膜的既往有缺血性脑卒中或TIA病史的患者，若出血风险低，可在华法林抗凝的基础上加用阿司匹林(Ⅱ级推荐，B级证据)。
症状性大动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA的非药物治疗
一、颈动脉颅外段狭窄：目前，颈动脉内膜剥脱术(carotidendarterectomy，CEA)和颈动脉支架置人术(carotidarterystenting，CAS)已成为症状性颈动脉狭窄除内科药物治疗外的主要治疗手段。
推荐意见：
(1)对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性脑卒中合并同侧颈动脉颅外段严重狭窄(70％～99％)的患者，如果预计围手术期死亡和卒中复发6％，推荐进行CEA或CAS治疗(I类，A级证据)。CEA或CAS的选择应依据患者个体化情况(1I级推荐，B级证据)。
(2)对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性脑卒中合并同侧颈动脉颅外段中度狭窄(50％～69％)的患者，如果预计围手术期死亡和卒中复发6％，推荐进行CEA或CAS治疗(I类，A级证据)。CEA或CAS的选择应依据患者个体化情况(Ⅱ级推荐，B级证据)。
(3)颈动脉颅外段狭窄程度50％时，不推荐行CEA或CAS治疗(I级推荐，A级证据)。
(4)当缺血性脑卒中或TIA患者有行CEA或CAS的治疗指征时，如果无早期再通禁忌证，应在2周内进行手术(Ⅱ级推荐，B级证据)。
二、颅外椎动脉狭窄：椎动脉近端狭窄支架置人有很高的操作成功率，手术难度并不高于其他部位，其特殊之处是比较高的再狭窄率。
推荐意见：症状性颅外椎动脉粥样硬化狭窄患者，内科药物治疗无效时，可选择支架置人术作为内科药物治疗辅助技术手段(Ⅱ级推荐，c级证据)。
三、锁骨下动脉狭窄和头臂干狭窄：
动脉粥样硬化多累及锁骨下动脉和头臂干，严重狭窄可引发一系列临床症状(如上肢缺血或锁骨下动脉盗血综合征等)。对有症状的患者应该考虑通过血管内技术或者外科手术进行锁骨下动脉血运重建。研究表明，手术治疗锁骨下动脉或头臂干狭窄的并发症率和病死率很低，且能够保持良好的长期血管通畅。也可采用球囊成形术、斑块旋切和支架置人治疗锁骨下动脉狭窄，但目前没有RCT对上述方法与外科血运重建方法进行比较。
在锁骨下动脉和头臂干阻塞性疾病的治疗中，血管内支架术成为开胸外科手术的一种替代选择。多项研究报道证实，进行锁骨下动脉和头臂干的血管成形术和支架置入术的技术成功率和安全性很高，但是仍缺乏长期随访数据。
推荐意见：
(1)锁骨下动脉狭窄或闭塞引起后循环缺血症状(锁骨下动脉窃血综合征)的缺血性脑卒中或TIA患者，如果标准内科药物治疗无效，且无手术禁忌，可行支架置入术或外科手术治疗(Ⅱ级推荐，c级证据)。
(2)颈总动脉或者头臂干病变导致的TIA和缺血性脑卒中患者，内科药物治疗无效，且无手术禁忌，可行支架置人术或外科手术治疗(Ⅱ级推荐，C级证据)。
四、颅内动脉狭窄：
推荐意见：对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄=70％的缺血性脑卒中或TIA患者，在标准内科药物治疗无效的情况下，可选择血管内介入治疗作为内科药物治疗的辅助技术手段，但患者的选择应严格和慎重(Ⅲ级推荐，c级证据)。
其他特殊情况下脑卒中患者的治疗
一、动脉夹层：颈动脉和椎动脉夹层是较为常见的缺血性脑卒中病因。颈动脉夹层占缺血性脑卒中病因构成的2％。约15％的青年脑卒中患者是由颈动脉夹层引起的。颈动脉夹层可在没有任何前驱症状的情况下自发出现；一些轻微创伤例如颈部的过伸或过屈、脊椎按摩、咳嗽、呕吐均有可能导致颈动脉夹层。内膜下夹层通常导致血管狭窄，外膜下夹层则会导致动脉瘤样改变。动脉夹层导致缺血性脑卒中的主要机制是早期血栓栓塞，少数为低灌注。夹层动脉瘤引起脑卒中或动脉破裂的风险较低。颈动脉和椎动脉夹层常可随时间延长而愈合。观察性研究显示，抗血小板和抗凝治疗的脑卒中复发风险相似。
推荐意见：
(1)颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性脑卒中或TIA患者，至少进行3～6个月的抗凝或抗血小板治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。
(2)有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性脑卒中或TIA患者，使用最佳药物治疗但仍出现明确的复发脑缺血事件，可以考虑支架置人术(Ⅱ级推荐，C级证据)。
(3)颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性脑卒中或TIA患者，如果不具有血管内治疗指征或血管内治疗失败，可考虑外科手术治疗(Ⅱ级推荐，c级证据)。
二、卵圆孑L未闭(patentforamenovale，PFO)：PFO可见于15％～25％的成年人中，与青年人的隐源性脑卒中密切相关。有PFO的隐源性脑卒中患者，脑血管事件发生率为2．53／人年。
推荐意见：(1)伴有PFO的缺血性脑卒中或TIA患者，如无法接受抗凝治疗，可予抗血小板治疗(I级推荐，B级证据)。
(2)PFO伴有静脉源性栓塞的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐抗凝治疗(I级推荐，A级证据)；当存在抗凝禁忌时，可考虑放置下腔静脉过滤器(Ⅱ级推荐，B级证据)。
(3)PFO不伴深静脉血栓的缺血性脑卒中或TIA患者，不建议行PFO封堵术(I级推荐，A级证据)。PFO伴有深静脉血栓的缺血性脑卒中或TIA患者，可考虑PFO封堵术(Ⅱ级推荐，B级证据)。
三、未破裂动脉瘤：未破裂动脉瘤的总体破裂风险为0．05％～2．00％／年。
推荐意见：伴有小的未破裂动脉瘤(直径10mm)的缺血性脑卒中或TIA患者，抗血小板治疗可能是安全的(Ⅱ级推荐，c级证据)。
四、烟雾病：烟雾病好发于青少年，女性多见，男女比例为1：1．8～1．9，约10％的患者有家族史。登记研究显示，在首次发作中，TIA占44％，缺血性脑卒中占17％，出血性脑卒中占19％。青少年患者以缺血型表现多见，出血型所占比例随年龄增长而增高。多项研究结果显示，直接或间接再血管化手术可以减少脑卒中的复发风险、提高生活能力、改善长期预后。
推荐意见：烟雾病患者发生缺血性脑卒中或TIA时，应首先考虑颅内外血管重建手术治疗。不能接受手术治疗者，建议口服抗血小板治疗。长期服用抗血小板药物或服用两种及以上抗血小板药物会增加出血风险(Ⅱ级推荐，c级证据)。
五、颅内出血后抗栓药物的使用：
推荐意见：
(1)抗栓治疗相关颅内出血发生后，应评估患者的抗栓风险及效益，选择是否继续抗栓治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。
(2)在急性脑出血、蛛网膜下腔出血或硬膜下血肿后，患者如需恢复或启动抗栓治疗，建议在发病1周后开始(Ⅱ级推荐，B级证据)。
(3)对于出血性脑梗死患者，根据具体临床情况和潜在的抗凝治疗指征，可以考虑继续进行抗栓治疗(Ⅱ级推荐，c级证据)。
（本文摘自《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》，仅供学习使用。）
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