头条高血压患者行射频治疗的静脉麻醉管
摘要
高血压是危害人类健康最常见的心血管疾病之一，高血压患者血压越高，围术期出现脑出血、心肌梗死和肾功能衰竭的危险性越大。因此，麻醉医师应全面掌握围术期高血压的病理生理变化规律和防治措施（如完善的镇痛）。半月神经节射频消融术是一种微创介入治疗三叉神经痛安全有效的方法，老年患者由于全身组织、器官生理功能衰退，且并存疾病发生率高，对麻醉和手术的耐受力较差，使其接受射频治疗时麻醉风险增加，所以麻醉医师应加强麻醉前评估，对术中及术后可能出现的情况做充分准备，保证手术及麻醉的安全。
1.病例摘要
患者女，65岁，因“左面部反复阵发性烧灼样痛3年，加重2个月”入院。患者于入院前3年，无明显诱因出现左侧鼻外部面部疼痛，为电击样，每天发作3~4次，每次发作10s左右，未予特殊重视，近1年上述疼痛症状加重，疼痛呈电击样、阵发性烧灼样痛，进食、刷牙时可诱发，每天发作10次左右，夜间发作明显，每次发作时间延长，医院，口服卡马西平治疗，疼痛症状略缓解。近2个月疼痛呈持续性，疼痛性质为电击样、过电样感觉，影响进食、睡眠，口服卡马西平效果不佳，遂就诊于我院。
既往史：患者自述既往高血压病史15年，血压（BP）最高/mmHg（1mmHg=0.kPa），口服硝苯地平控释片等治疗，控制效果欠佳；冠状动脉心脏病（简称冠心病）病史8年，口服单硝酸异山梨酯缓释片治疗，控制可。无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术史，无食物、药物过敏史。
体格检查：体温（T）36.1℃，心率（HR）66次/min，呼吸频率（RR）19次/min，BP/mmHg，体重60kg，神清语利，查体合作，急性疼痛面容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未见明显肿大。心音可，心律齐，未闻及病理性杂音。胸廓未见明显异常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，肝脾未及，双下肢不肿。
专科检查：左侧面部皮肤未及肿胀，面部未触及扳机点，左侧咬肌未及萎缩。舌体未见明显溃疡。
辅助检查：血常规、凝血功能检查未见明显异常，肝功能、肾功能检查未见明显异常，空腹血糖为7.3mmol/L。超声心动图示左心房增大，主动脉瓣及二尖瓣环钙化，二尖瓣反流，左室壁节段性运动障碍，左室舒张功能改变。三叉神经磁共振成像（MRI）示：神经未与血管接触。
初步诊断：三叉神经痛，冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压3级（极高危），2型糖尿病?
患者入院后给予口服镇痛药治疗，并拟在全凭静脉麻醉下行卵圆孔半月神经节射频消融术。
2.麻醉管理
2.1术前评估
2.1.1实际麻醉术前评估
患者主因“左面部反复阵发性烧灼样痛3年，加重2个月”入院。既往高血压病史15年，血压最高/mmHg，口服硝苯地平控释片等治疗，控制效果欠佳；冠心病病史8年，口服硝苯地平控释片治疗，控制可。目前患者存在的主要情况是：三叉神经痛，冠心病，高血压3级（极高危），且是老年患者。入院各项相关检查基本正常，根据美国麻醉医师学会（ASA）分级为Ⅱ级，患者存在并存疾病，代偿功能尚可。术中需要进行的检测项目有：心电图（ECG）、无创血压、脉搏血氧饱和度（SpO2）等。围术期可能出现的风险包括：麻醉意外，术中穿刺出现损伤周围的神经、血管及脏器的可能，重要脏器功能受损，如心力衰竭、肝肾功能衰竭、呼吸功能衰竭，因高血压造成的脑出血，因冠心病造成的血压下降、休克、心力衰竭等，术前与家属沟通，充分告知围术期可能发生的风险，及相应的应急处理方案。
2.1.2术前评估分析
2.1.2.1老年患者的麻醉
老年人由于全身组织、器官生理功能衰退，且并存疾病发生率高，对麻醉和手术的耐受力较差。心血管疾病目前仍然是老年人的主要疾病[1]。衰老本身和心血管疾病引起的循环系统功能改变，可因手术麻醉等的影响而加重。随着老年人年龄的增长，心脏体积和重量均增加，心肌收缩力减弱，心排血量减少，心血管系统对应激反应的能力减弱；心律失常发生率增加，以室上性和室性期前收缩多见。老年人易患动脉硬化，使得外周血管阻力增加，常合并高血压、冠状动脉硬化等疾病。术前对患者的全身情况和重要器官功能进行检查，对其生理和病理状态作全面评估，对原发病和并存症积极治疗，使其在最佳的生理状态下接受麻醉和手术，是提高麻醉和手术成功率和安全性、降低术后并发症发生率和死亡率的重要环节。老年人对药物的反应性增高，对麻醉性镇痛药的耐受力降低，故麻醉前用药剂量比青壮年少。由于麻醉性镇痛药物易产生呼吸循环抑制，除非麻醉前患者剧烈痛疼，一般避免使用。老年人对镇静催眠药物敏感性增加，高龄及危重患者易因意识消失而出现呼吸抑制，因此应根据年龄情况使用镇静药物。
2.1.2.2高血压对麻醉的影响
世界卫生组织和国际高血压学会（WHO/ISH）于年制定了高血压的定义和分类：在未用降压药物的情况下，收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压；既往有高血压史，目前正在使用抗高血压药物的，现血压虽未达到上述水平，亦应诊断为高血压。同时，WHO/ISH取消了以靶器官损害为标准的高血压分期方法。Ⅰ期高血压（轻度）为~/90~99mmHg；Ⅱ期高血压（中度）~/~mmHg；Ⅲ期高血压（重度）为/mmHg。年美国高血压委员会发布的第七次报告，在制定高血压分期上提出了一项新的分类“高血压前期”，即收缩压为~mmHg和（或）舒张压为80~89mmHg[2]。
高血压是危害人类健康最常见的心血管疾病之一，在发达国家30%左右的人患有高血压，保守估计我国至少有1.6亿人口患有程度不等的高血压病。众多患者由于围术期精神紧张，以及各种不良因素的刺激（如疼痛、手术等），使得血压进一步升高，有的甚至发生高血压急症（高血压危象、高血压脑病、急性左心衰竭）。高血压患者血压越高，围术期出现脑出血、心肌梗死和肾功能衰竭的危险性越大。因此，麻醉医师全面掌握围术期高血压的病理生理变化规律和防治措施（如完善的镇痛），对减少手术麻醉并发症和术后死亡率具有重要意义。因此麻醉前改善高血压患者的焦虑状态，对减轻因恐惧、紧张而导致的应激所引起的高血压和心动过速，以及降低心脑血管意外的发生率具有重要作用。
如患者术前已确诊高血压，是否手术取决于高血压的程度和手术是否紧急。Ⅰ期和Ⅱ期高血压一般要先评估再手术。Ⅲ期高血压术前也应评估和治疗，但也要根据手术的紧急程度。如果术前可以采取有效的系统抗高血压治疗，预防手术麻醉过程中的血压剧烈波动，同时对高血压患者并存疾病和生理紊乱进行良好的治疗和纠正，如血糖的控制、心肌缺血的改善、肝肾功能的保护，那么就可以有效地预防围术期心脑血管意外事件发生。
2.1.2.3冠心病对麻醉的影响
冠心病的概念：冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，系由冠状动脉粥样硬化导致的心肌缺血缺氧而引起的心脏病。临床一般分为隐性冠心病、心绞痛、心肌梗死、心肌硬化、猝死五种类型。其非心脏手术麻醉风险大，难度高，历来为麻醉界所重视。
冠心病病理生理：安静状态下心肌组织对冠状动脉血流的氧摄取率即接近最大值。心肌氧耗增加时，主要靠增加冠状动脉血流来增加心肌供氧。正常冠状动脉扩张时，通过冠状动脉血流增加可使心肌供氧增加4~5倍[3]。无论是动力性痉挛还是解剖性狭窄的冠状动脉病变，均会影响应激状态下冠状动脉血流增加这一代偿机制[4]。冠心病患者术前均已存在一定程度心肌缺血，为保证麻醉安全，务必保证患者围术期心肌氧供需平衡，防止其心肌缺血加重。麻醉中心血管事件指与心血管病相关的临床事件[5]，主要包括：ECG显著动态改变、急性心肌梗死（心梗）、充血性心力衰竭、严重心律失常、心源性猝死。麻醉中心肌氧供需失衡、心肌缺血加重是各种心血管事件发生的基础，所以保证心肌氧供需平衡、预防心肌缺血加重是保证冠心病患者非心脏手术麻醉安全的关键所在[6]。
冠心病患者的麻醉评估：近年来，心脏病患者行非心脏手术麻醉的主要进展，就是美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）推出的“心脏病患者非心脏手术围术期评估和处理指南”版[7]，该指南对心脏病特别是冠心病患者非心脏手术的麻醉管理具有重要指导意义。指南对于冠心病患者特别强调：白癜风医院长春哪家好北京白癜风哪个医院最好
